原發性骶骨脊索瘤的外科治療及并發癥的防治

湖南省常德市第一人民醫院（415003）周密 盧和平 柏曉安 李長虹

新疆醫科大學第一附屬醫院（830054）宋興華

脊索瘤的發病率相對較高，占原發腫瘤的3%～4%，在原發惡性骨腫瘤中，發病率排在第四位。好發年齡段為大于50歲，兒童和青少年也有小部分發病。最常見的好發部位是骶尾部和蝶鞍區。本研究回顧性分析16例骶骨脊索瘤的外科治療療效及相關并發癥的防治，為骶骨脊索瘤的圍手術期的處理提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧2002年1月～2014年6月收治骶骨脊索瘤16例，男9例，女7例；平均年齡為53歲（24～84歲）歲。初發12例，復發4例。術前評估包括神經學檢查、取樣活檢、疼痛評估、CT 掃描檢查、腹部B 超、MRI、99mTc 全身骨掃描以及髂動脈造影等。同時還回顧了術前所接受的藥物治療情況。

1.2 治療方法 90%以上患者均采用后方入路。基本切口位為后方正中切口。如病變范圍巨大或預計腫瘤出血較多，則采用前后聯合切口[1]。經切口切開深筋膜到達骶脊肌，游離牽開骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側骶髂骨之間的韌帶聯合部、第5腰椎脊突。為了確認骶骨外側緣，切除術自骶骨旁組織開始進行。除非切除范圍非常廣泛，一般不會遇到臀上或臀下動脈的主干。分離堅強的骶骨周圍筋膜的外側纖維，切除骶結節韌帶和尾骨，直至暴露直腸，此時軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。若術前根據其影像學表現發現其與髂血管聯系密切，術前予以行髂動脈球囊栓塞術以減少出血。所有手術中，均盡力使切除范圍廣泛而又盡可能多地保留神經根。

2 結果

本研究中手術16例，失訪3（18.8%）例，隨訪14～80個月，平均44個月，3（18.8%）例肺轉移術后隨訪19～45個月死亡；骶骨脊索瘤男性9(56.2%)例，女性7(43.8%)例。隨訪中有2(12.6%)例發生雙下肢麻木；1(6.3%)例術后出現一側肢體麻痛，其中1例術前即有，經對癥處理后隨訪12個月后恢復，經神經營養治療，隨訪12個月后仍有輕度括約肌障礙癥狀。

3 討論

3.1 術中大出血 由于該手術暴露范圍廣、時間長、腫瘤本身血供豐富以及骶骨周圍血供豐富，術中常常大出血，據相關研究報道，可至7000ml～8000ml。我們認為出血與腫瘤的性質和醫生的手術技巧有關。

3.2 相關神經損傷并發癥 骶骨腫瘤毗鄰骶孔/椎間孔并通常向盆腔內突出，直接或間接損害腰/骶神經根或神經叢，因此骶骨腫瘤患者常有括約肌功能障礙、男性患者的性功能障礙、會陰部麻木及下肢相應功能障礙表現。經神經營養等對癥治療后，隨訪12個月后仍有輕度括約肌障礙癥狀。

3.3 切口相關并發癥 骶尾部腫瘤患者術后出現切口不愈合等并發癥較常見。本研究中，切口感染后行清創術的6(37.5%)例；切口延遲愈合的有4(25%)例，其中3例經常規換藥3周后愈合良好，另外1例經局部轉移皮瓣后愈合良好。

3.4 骶髂關節不穩-重建相關并發癥 高位骶骨腫瘤切除術后所面臨的最困難的問題之一是骶髂關節的重建。這個部位是從活動的脊柱向相對固定的骨盆的過渡區域，骶骨上部累及骶髂關節部位的切除勢必致腰骶部極度不穩定或脊柱下沉。以往未重建部分病例中，有病人術后半年無法坐起。

3.5 盆腔內臟器損傷 盆腔內臟器結構復雜致術中操作極易損傷腫瘤毗鄰結構。相關研究報道，血管、膀胱、直腸、輸尿管等內臟結構損傷并不罕見。本研究中術前留置輸尿管導管利于術中辨認防止損傷，術中對內臟進行嚴格小心保護，本組16例患者無盆腔內臟器損傷。

4 結論

術中大量出血、神經損傷相關并發癥、切口并發癥、骶髂關節不穩-重建相關并發癥及盆腔血管內臟結構損傷是除腫瘤局部復發之外最常見的骶骨腫瘤術后并發癥。術前清楚了解其可能發生的并發癥類型并采取相應的預防治療措施，與相關科室密切協作可以將手術并發癥的危害性降到最低。