女性圍絕經期健康大講堂（之四十二）女性更年期常見病之十八
——慢性盆腔痛

顏嘉楣/文

心理與神經調節 疼痛不僅與復雜的感知損害激活有關，也是一種情緒反應。疼痛是一種與實際或者潛在組織損害相關聯的不愉快的感覺和情緒體驗。影響情緒、思想和行為的心理過程是一個網絡，而不是一個特定區域。與心理活動密切相關的許多區域與中腦導水管之間存在互動，影響疼痛在脊髓水平上的傳輸。內臟的正常感覺和損傷感覺由同一種細纖維傳入到脊髓，而心理調節比體神經雙纖維傳輸更能改變信號編碼的強度，影響疼痛感知。各種心理過程能影響疼痛在更高水平的神經調節，也能調整對傷害性信息的反應。長時間暴露于該刺激下，可能導致容易感知慢性內臟性疼痛的刺激并增強感知刺激的敏感性。與癥狀相關的焦慮和中樞性疼痛的放大可能具有顯著的相關性。

性行為與慢性盆腔疼痛 男性或女性的盆腔疼痛均會導致性功能紊亂，原因是多方面的且相互作用，可能與合并抑郁癥、抗抑郁藥使用、夫妻關系美滿程度等諸多因素有關。疼痛會影響一個人的自尊，影響人們從性與性關系中獲取快感的能力。盆腔疼痛會影響性反應，妨礙活動的自由度，同時男性功能問題也會給其性伴侶帶來影響。疼痛會逆轉性興奮，引起男性陰莖疲軟或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活動頻率和性滿意度，亦可降低夫妻關系滿意度。遭受性、軀體或情感虐待者出現慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）癥狀的幾率更高。

盆底功能與慢性盆腔疼痛 盆底由肌肉和筋膜構成，具有支持、收縮和舒張三種功能。盆腔疼痛與盆底肌功能失調，特別是與盆底肌過度活動之間相互關聯，互為因果關系。盆底肌和盆腔臟器功能失調均可作為主要信號傳導到脊髓，通過級聯反應的方式將信號繼續上行傳導至大腦中樞神經系統。結果導致肌肉自身收縮，即使在肌肉舒張時仍處于高張狀態。中樞神經系統病變導致盆底功能障礙可能是慢性盆腔疼痛的主要機制之一。肌筋膜存在觸發點，是高張肌束上的高應激點，具有與疼痛緊密相關和拉伸肌肉時出現疼痛的特點。觸發點在壓力增加、持續或反復收縮時加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐傷、創傷、異常運動或性活動、反復感染及外科手術均可導致肌筋膜觸發點應激性增高，是疼痛的易感因素。

診斷

慢性盆腔疼痛診斷是排除性診斷。慢性盆腔疼痛是多種病因造成不同類型損害的共同反應，除疼痛以外患者往往伴有其他感覺、功能、行為和心理變化，診斷過程中需仔細記錄每個患者的臨床表現。

病史 盆腔疼痛發生時，是持續性疼痛、間歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的誘因有疼痛與情緒變化的關系，疼痛與體位改變的關系。疼痛的部位局限于盆腔某個特定器官或涉及盆腔多個器官。必要時用相關量化表進行量化、評價，如疼痛等級（可通過認知和情感變量評估）、抑郁評分、生活質量評分（QOL）等。了解焦慮、抑郁及性問題對評估疼痛及制定治療計劃非常重要。

心理精神檢查 如果患者常伴有神經質樣癥狀，給醫師印象是筋疲力盡、情緒抑郁或焦慮、緊張、易激動，雖疼痛難忍，但檢查不出陽性體征，進行心理精神檢查可對其病情有一個全面準確的評價，并作為日后評價病情進展或治療措施療效的基礎。應向患者說明這層含義，以得到充分配合。

體格檢查 在指導患者放松腹部、大腿和陰道口肌肉以減輕檢查時不適的同時，可了解患者控制肌肉緊張的程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引起疼痛，提示有盆底肌緊張痛，不適的感覺通常表現為盆腔受壓感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附著點。這種情況常作為某些盆腔痛的結果，但本身也是疾病。雙合診和三合診：應注意附件區有無增厚，活動度如何，有無盆底松弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛的病灶等。輕柔的觸診可能檢查到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發點相符合的敏感區域。以指尖輕柔地觸診腹壁可以發現肌肉組織中的觸痛點。盆腔檢查有時需要與局部神經阻滯相結合，以去除干擾，利于鑒別診斷。比如在腹壁或盆壁的痛點注射局麻藥，使局部肌肉痛緩解后再重復盆腔檢查，醫生可區分是真性的臟器疼痛還是周圍的肌肉痛。

（未完待續）