危重患者腸內營養并發癥護理管理的研究

查麗玲，江 榕，葉李莎(南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科，南昌 330006)

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危重患者腸內營養并發癥護理管理的研究

查麗玲，江 榕，葉李莎
(南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科，南昌 330006)

危重癥患者； 腸內營養； 并發癥； 護理管理

腸內營養(EN)支持是危重患者營養支持的首選方式，無禁忌證患者應盡早開展EN。EN經濟、安全，更符合機體代謝的生理特性，且能夠降低危重患者的病死率，減少其呼吸機帶機天數等[1]，但臨床上只有不足50%的患者達到了預定的營養目標，且由于對EN的不耐受及各種并發癥的發生，如腹瀉，腹脹，胃潴留，堵管等，導致EN治療被迫中斷，不能滿足患者營養需求[2]。因此，對危重患者的EN支持進行安全、有效的管理，提高患者對EN的耐受性，減少并發癥的發生，以滿足患者營養需求，成為亟待解決的問題[3]。國內外學者就這一問題進行了大量的研究，本文將相關研究進展綜述如下。

1 腹瀉及管理

腹瀉是EN最常見的并發癥。腹瀉影響了腸道對營養物質的吸收和利用，嚴重腹瀉可導致EN中斷，延誤患者的營養支持治療，還可導致肛門及肛周皮膚反復受刺激，繼而出現紅腫、糜爛潰瘍、繼發感染等問題[4]，既增加患者身心痛苦，也加重護理人員的工作壓力。如何保證EN的順利實施，減少甚至避免腹瀉，有研究[5]發現ICU患者腹瀉的危險因素為EN制劑日用量、EN實施天數、EN前禁食、鉀制劑；保護因素為EN制劑逐漸增量輸注、EN前1 d用非EN制劑輸注。一項對160例顱腦損傷患者EN期間腹瀉因素的分析顯示，患者腹瀉發生率為42.5%，腹瀉發生主要相關因素為：輸注EN液的量、速度；患者是否存在低蛋白血癥和大量使用廣譜抗生素，提出調節輸注EN液速度，逐漸加量，嚴格執行無菌操作，及時糾正低蛋白血癥，合理應用廣譜抗生素等可降低顱腦損傷患者EN腹瀉的發生率[6]。也有學者[7]針對藥物相關性腹瀉進行研究，發現胃動力藥、抗酸藥、鉀制劑與腹瀉有關，為腹瀉的危險因素，未發現藥物對EN期間發生腹瀉的保護作用，提出住院患者行EN支持治療時，盡量不用或少用導致腹瀉的藥物，避免腹瀉的發生。在尋找腹瀉發生相關因素的同時，研究者也提出很多簡單、實用預防腹瀉的方法，如在EN液中加入少量食醋或者益生菌，腸內營養混懸液(能全力)與腸內營養乳劑(瑞素)交替使用，對患者實行系統化護理干預等，均可有效預防及減少腹瀉的發生[8-11]。

危重患者EN期間腹瀉發生的原因很多，要求護理工作者能夠熟練掌握腹瀉發生的相關因素，采取針對性的護理措施，同時可以借鑒行之有效的方法減少腹瀉的發生，保證危重患者EN的順利實施。

2 胃殘留量的監測及管理

在EN的實施過程中，胃殘留量的監測是評估危重患者胃能動性及對EN的耐受性最常用、最簡便的方法，國內外監測范圍多為150～500 mL[12]，當超過這個范圍時，即判斷患者出現胃潴留，此時患者會出現胃能動性不足，對EN不耐受，同時易出現嘔吐、誤吸、腹脹等并發癥，此時應立即通知醫生作出相應的措施。GRV對患者嘔吐，鎮靜，感染等治療管理方面還是起到了積極的作用，同時GRV監測的連續性很重要[13]，連續監測的意義大于單次監測，多次GRV監測結果的比較更能有效評估患者的耐受性，從而指導臨床醫生進行喂養方案的修改。

然而，有研究者[12]提出，胃殘留量(GRV)的監測非常具有主觀性，并受很多因素的影響，包括醫生的執行力、患者體位、胃管管徑及注射器規格等。同時，有多項研究[13-14]顯示，胃殘留與患者誤吸、胃排空及腹脹相關性不大。Montejo等[15]對一組接受EN的危重患者進行GRV監測，另一組患者未進行監測，結果顯示2組患者在呼吸機相關性肺炎及嘔吐方面的結果沒有差異。這些試驗對GRV監測的效用性提出了質疑，有學者另提出評估患者耐受性的工具，但大多數未經過驗證，同時沒有一項工具能夠像GRV那樣易于在患者床旁使用[12]。

有學者[16]對GRV的監測頻率進行了探討，通過比較間隔4 h和間隔8 h抽吸GRV，發現抽吸頻率降低對患者沒有影響，同時還節約了護士的時間，減少了食物污染的概率。我國危重患者營養支持指導意見[17]建議每6 h后抽吸1次GRV，如果GRV≤200 mL，可維持原速度，如果GRV≤100 mL增加輸注速度20 mL·h-1，如果GRV≥200 mL，應暫時停止輸注或降低輸注速度。因此，正確認識GRV監測的局限性,并將其合理有效運用至關重要。

3 輸注方式及管理

EN輸注方式有分次投給、間歇輸注、持續輸注3種。分次投給指將少于200 mL的營養液通過飼管在10 min內注入，這種操作方案容易引起腹脹、腹瀉等并發癥，尤其是危重患者更不易耐受。間歇輸注指每次將250～400 mL的營養液通過重力或泵滴注，持續30～60 min，根據營養液總量分4～6次·d-1輸注。持續輸注指通過營養泵持續鼻飼8～24 h。

目前EN輸注方式首選營養泵，其次重力滴注，最后為人工推注[18]。因為使用營養泵能將營養液勻速輸入小腸，防止并減輕腹脹或腹瀉、避免液體和電解質的異常轉移，同時，緩慢滴注能使營養液與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，確保營養物質有效地被功能減退的胃腸道黏膜吸收，從而既改善患者的營養狀況，又減少腹瀉的發生[19]。

但是，并不是所有的臨床試驗都驗證了這一觀點。在一項類隨機對照試驗中[20]對30例進行機械通氣治療并接受EN的患者分別采用持續泵入、注射器間斷推注進行鼻飼，結果顯示，2組在呼吸道感染、GRV、腹瀉、嘔吐上沒有顯著差異，但是，持續泵入組患者的便秘率要顯著高于間斷推注組。英國管飼指南[21]指出：間歇輸注較持續輸注更容易導致腹瀉的觀點不一定正確。持續鼻飼可能降低腹瀉的發生率，且在某些患者中預防了傾倒綜合征的發生，但是持續鼻飼會導致胃液pH值增高而有利于細菌的繁殖，輸注6 h以上時應暫停鼻飼，待胃液pH值下降。吸收功能不全的危重患者持續泵飼能減少胃腸道不適，并能提高營養支持水平，但應盡早轉為間歇輸注。

針對這一點，很多研究者進行了新的嘗試，對持續輸注進行了改良。代秀芳等[22]采用連續輸注 16 h后暫停的改良鼻飼法，胃腸道并發癥明顯少于間歇輸注。潘愛紅等[23]采用輸注4 h停止1 h，并間斷監測胃殘留量的方式，胃腸道并發癥明顯低于持續不間斷輸注組。關于何種輸注方式更適用于危重患者，王曉君等[24]對不同輸注方式在危重癥患者EN支持中的效果進行系統評價，結論為經鼻胃途徑進行 EN 支持時，對于未合并機械通氣的危重癥患者，連續輸注方式的效果優于分次給予方式；對于合并機械通氣的危重癥患者，分次給予方式的效果則優于連續輸注方式 ，但確切的臨床效果還需要今后多中心 、大樣本的隨機對照臨床試驗研究來進一步證實 。因此，針對危重癥患者，如何選擇合適的EN輸注方式，在滿足患者營養需求的同時，減少并發癥的發生，還有待臨床進一步探索研究。

4 誤吸的預防及管理

誤吸是EN最嚴重的并發癥，誤吸患者發生肺炎的概率最高[25]。誤吸主要由患者體位不當、過大胃殘留、鼻飼管移位等原因造成。床頭抬高30～45°能顯著降低嗆咳、嘔吐等情況的發生，降低誤吸的發生率。近年來鼻腸管在危重患者中的應用越來越廣泛，其在降低誤吸及肺炎發生率方面發生的作用也日益凸顯。我國EN指南[17]也推薦針對鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關性肺炎高風險患者應使用鼻腸管。有研究[26]顯示出鼻腸管的誤吸率較低：在神經系統疾病患者中，鼻腸管未發生誤吸；在危重患者中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管為21.35%～40%。有學者[27]對重癥監護患者EN進行系統評價，結果顯示鼻腸管在呼吸機相關性肺炎、肺炎發生率這兩個指標上要優于鼻胃管；同時有研究[28]發現在機械通氣重癥患者中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機相關性肺炎發生率均低于留置鼻胃管患者，機械通氣時間及ICU入住時間均短于留置鼻胃管患者。

鼻飼前對胃管的位置進行確認，確保胃管位置正確，對于誤吸的預防至關重要。對于胃管位置的檢測，pH檢測法常用于臨床一線，pH值1.0～5.5被認為屬安全范圍，每次檢測時間及結果都要記錄；不能抽出胃內容物或者pH試紙判斷鼻胃管位置失敗時，X線攝影是首選的重要檢測手段；不能采取聽診氣過水聲、石蕊試紙檢測酸堿度或者肉眼觀察胃內抽出物等方法，均不可靠[29]。二氧化碳濃度測定法有助于檢測胃管是否誤入氣管內。但以上方法在操作上存在困難時，如何尋找一種更便捷、準確的方法來確定胃管的位置，或者能否將傳統方法與現代方法完美結合，這是臨床應思考及探索的問題。

5 鼻飼管堵管的管理

鼻飼管堵管也是EN被迫中斷的原因之一。發生堵塞的原因包括未及時沖管、營養液過于黏稠、輸注速度過慢、藥物殘渣未溶解、置管時間長及管道打折等[30]。由于鼻腸管管腔細且長其堵塞的概率很高。短時間內重復插管易對患者鼻黏膜造成損傷，且盲插鼻腸管具有一定技術含量，因此，采取有效預防堵管非常關鍵。目前預防堵管的措施主要包括：1)在輸注營養液或藥物的前后沖洗管道，臨床上普遍使用溫開水進行沖洗，如果營養液黏稠，每4小時沖洗1次管道。藥物不能直接混入營養液中；2)鼻飼給藥前，暫停喂養，至少用15 mL水沖管；3)用≥30 mL的干凈注射器抽吸藥物；4)每次給藥后根據患者的出入液量用至少15 mL水沖管，然后再給另外一種藥物[31]。不能將舌下含服藥或口腔用藥通過鼻飼給藥[32]。

碳酸氫鈉 、尿激酶溶液沖洗有助于管道中蛋白和纖維凝塊的溶解，但有研究[33]認為當管道發生堵塞后再進行疏通，費時費力、復通率較低，因此，對留置胃腸管患者未發生堵塞時即留置管道期間，定期、規律使用5%碳酸氫鈉溶液沖管，發現導管堵塞時給予 5%碳酸氫鈉溶液復通處理，觀察組導管堵塞及非計劃性拔管發生率均低于對照組 (P<0.05)，值得臨床借鑒使用。

EN的護理管理不僅僅是針對某一并發癥的管理，更重要的是對EN實施的整個流程的系統化管理。進一步優化EN實施流程，加強流程對EN實施的管理，將是提高EN實施效果的有效途徑[34]。如何將細節與流程完美結合，在滿足患者營養需求的同時，減少并發癥的發生，同時能夠提高護理質量，保障患者安全，值得臨床護理工作者進一步思考及探索。

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(責任編輯：羅芳)

2016-04-17

江榕，副主任護師，E-mail:jiangrongicu@163.com。

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1009-8194(2016)09-0100-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.041