留置導管管道滑脫的研究進展

湯 睿，馮新韋，曹 英，肖寶娟，周江玲(南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科，南昌 330006)

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留置導管管道滑脫的研究進展

湯 睿，馮新韋，曹 英，肖寶娟，周江玲
(南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科，南昌 330006)

管道滑脫； 危險因素； 管理對策； 護理安全

隨著現代醫療技術的發展，各種有創或無創的醫療管道在臨床上廣泛應用，不僅用于一般疾病的診斷和治療，也常用于危重患者的搶救。然而在臨床護理工作中，管道滑脫現象時有發生，給患者造成不同程度的傷害，甚至危及生命[1]。同時，頻繁地脫管使患者及家屬對護士工作的滿意度和信任度降低，甚至導致糾紛[2]。有調查[3]發現15%的管道滑脫事件是由醫療護理失誤導致的，而超過50%的醫療護理失誤是可避免的。為建立有效的護理風險評估和預警機制、改進護理操作流程提供科學依據，從而降低護理風險的發生，保障患者安全本文對導致管道滑脫的常見因素及處理對策作一綜述。

1 管道滑脫的意義及導管風險等級分類

意外脫管(unplanned extubation,UE)是導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者自行將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管，住院患者的意外脫管率達2.8%～20.6%[4]。

按脫管的風險等級將各種導管分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類[5]。Ⅰ類導管是滑脫后可能危及生命且創傷較大者，如：氣管插管、胸管、腦室引流管、動靜脈插管等，而氣管插管嚴重不良事件之一是氣管導管滑脫，可造成呼吸停止、氣道損傷，甚至循環停止，致患者死亡[6]；Ⅱ類導管風險等級較高，不會危及生命，但創傷較大，如雙套管、深靜脈導管、三腔管、造瘺管等；Ⅲ類導管風險等級較低，創傷較小，如胃管、尿管、吸氧管、輸液管等。

2 管道滑脫的危險因素

2.1 人力資源分配不合理

護士是預防管道滑脫工作的最重要群體[7]。醫療護理失誤中雖有一部分來自個人的疏忽或技術的不良，但是更大部分來自長期潛在于系統中的失誤[8-9]。有研究[10]指出，管道滑脫事件以中午及夜間發生率最高，白班護士交接完工作后，未完成的工作均由夜班護士繼續執行，這兩個時間段工作量增加而醫務人員相對較少，因此管道滑脫的風險增高；管理者未及時評估患者整體護理需求與護士人力資源配比的分布趨勢[1]，從而導致特定時間段內護理人力資源薄弱，使醫務人員不能及時發現、解決這一隱患。

2.2 認知不足

有研究[1]報道，低年資的護士在上班期間發生管道滑脫的比例較高，這可能與低年資護士缺乏臨床護理經驗，對非計劃性拔管的預見性不足，不能及時評估患者管道滑脫的危險性。即使已知患者有脫管的危險，采取的護理措施不當，也易發生導管的滑脫率增加[11]。在臨床中，護理工作本身就繁忙、瑣碎，初級護理人員沒有對管道滑脫風險進行系統學習，從而評估中易忽略某些危險因素，亦缺乏對留置管道安全性的重視，故操作中易發生管道滑脫的危險。

2.3 護患及家屬溝通不良

護患溝通不良是所有差錯事件發生的首要原因[12]。有研究[5]顯示，對于清醒的患者，要加強健康宣教及心理護理，告知其留置管道的重要性及拔管的大概時間，以確?；颊叩呐浜希档头怯媱澬园喂苈??；颊卟∏檩^重時，一般對患者采取保護性約束，若護理人員與其家屬溝通欠缺，則易導致患者自行拔管或發生其他意外事件[1]。故工作人員應對患者的整體情況與其家屬詳細介紹，并對各種操作的重要性及脫管危險性進行講解說明，取得患者及家屬的配合，降低留置導管脫管的發生。

2.4 患者及家屬因素

有研究[1]報道，患者意識障礙、躁動不安時對約束裝置抵抗力較強，耐受性較差，易導致其自行拔管。患者年齡較大及受教育水平低的患者對健康宣教的依從性、耐受性差，對導管留置的意義及重要性不理解，均易導致患者自行拔管[13-14]。一般患者家屬對其使用的保護性約束不理解，配合度亦不高，常自行解開患者約束工具，從而易出現患者因不舒適而自行拔管的情況。

2.5 管道固定不當

管道固定不牢或位置不當是管道發生滑脫的主要原因之一[11]。有研究[1,15]顯示，值班過程中或交接班時醫務人員常忽視管道的固定、連接、通暢、置管深度等情況，在執行操作時(如床上擦浴、翻身、吸痰或患者轉運等)未妥善安置管道等，均易造成管道滑脫。有報道[16]稱在轉運患者時，需專人護送，保持各種管道的通暢，防止管道滑脫并做好各管道的交接班。

盡管各管道都做了相應的標識，床尾也有醒目的標示牌，因護理工作繁忙，常忽略各管道標識的完好性。目前，護理工作者還未掌握不同管道的科學固定方法及標識正確的位置。

3 管道滑脫的干預對策

3.1 科學的護理質量管理方法

3.1.1 醫療失效模式與效應分析

醫療失效模式與效應分析(the heahhcare failure mode effects analysis，HFMEA)是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的分析方法，可識別一個程序或設計出現故障的方式和原因，為改善故障提供建議和制定措施，是持續質量改進的過程[17]。HFMEA的核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理[18-21]。陳麗文等[22]指出，應用HFMEA查找顱腦術后引流管滑脫的原因，并制定改進措施，使導管滑脫的危機值(rish priority number,RPN)由1616降至400，RPN下降了75.2%。鄧潔英等[23]研究發現，實施HFMEA管理后非計劃性拔管的RPN值下降了77%，其效果明顯。由于HFMEA要求團隊是涉及各部門、各層級的，所以改造后的護理流程更加緊密、系統、貼合實際，可操作性強[18]。

HFMEA的局限性在于必須先找到最需要改進的流程，才能用其進行實踐，在實踐過程中，醫療服務流程有較大的可變性。隨著不同的醫務人員以及患者病情的變化而有所波動，要想讓患者享受到高效、優質的醫療護理服務，除了改進流程以外，還要注意各流程之間的銜接。

3.1.2 PDCA循環

PDCA循環是有美國著名的質量管理專家戴明于20世紀50年代初提出的，又稱戴明環，是在一切管理活動中，提高管理質量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理的循環過程[24]。張偉等[25]研究顯示應用PDCA管理后非計劃性拔管發生率明顯下降，2011年該研究單位的非計劃性拔管率為1.0%，2012年下降為0.04%，其中Ⅰ類導管中的氣管插管、腦室引流管等非計劃性拔管率發生率均為零，其與趙衛花等[26]研究結果一致。目前，這種方法除了應用于企業經營管理外，也被廣泛應用于護理領域的各項工作中[27]。

3.1.3 成立院級管道專項質控小組

護理人員是實施管道護理的主體，其對管道護理相關知識的認知程度及工作態度將直接影響臨床管道護理質量[28]。管道專項質控小組采取講課、培訓、現場指導、借鑒經驗及護理會診等策略進行干預。質控內容包括管道護理的質量標準、科學的管道固定方法、更換引流袋的標準流程，以及脫管危險因素識別、健康教育、規范護理流程、管道脫出時的處理及不良事件報告程序等[29]。院級管道專項質控小組在持續提高管道護理質量中起到重要作用，有調查[30]顯示，質控表中每個條目的認同率均在80.0%以上，院級管道專項質控小組的成立及作用得到護士、患者及家屬的認同。有研究[27]顯示98.9%的護士認為通過管道專項質控小組的督查能有效加強防管道滑脫措施的落實，對于高風險患者及時進行預警及關注，降低或消除管道滑脫的發生。

3.2 加強培訓，提高管道安全意識，規范操作流程

3.2.1 加強管道滑脫的認知

加強護理人員對“三基”、護患溝通、患者安全管理、應急預案及處理流程等的培訓，強化其責任和導管滑脫的防范意識，引導其掌握規范、正確的操作方法與技巧，培養其慎獨精神，加強護理人員責任心，提高護士整體素質及管道護理安全意識[31]。

3.2.2 規范固定方式

在管道管理過程中應統一固定方法，規范護理操作流程[32]。凡國華等[33]研制的保護型管道固定方法，即上、下兩層膠布固定，不僅提高了管道的安全性，且減少了管道對局部皮膚的機械性刺激。王輝艷等[34]研究表明采用高舉平臺法固定管道美觀、堅固、不易脫落，能有效防止管道部位皮膚壓瘡的發生，避免管道牽拉，增加患者舒適度。從而加強護理人員對于改良固定法的認識及規范操作流程。

3.2.3 統一標識管理

有研究[4]表明在管道管理過程中明確、統一標識，使用多種顏色標識對各種管道進行管理，便于護士在繁忙的工作中快速識別各種管道，尤其是患者放置多種管道時，避免反復牽拉確認管道的現象[35]。這種方式明顯提高了護士的工作效率，完善了護理安全管理預警系統，同時也為防止護患糾紛提供有力的保障[36]。將管道標識管理作為護理質量控制的一項內容，使護理質量得到持續改進。

3.2.4 加強護患溝通

建立有效的護患溝通，傾聽患者主訴，注意溝通方式、語氣、態度，嚴禁出現不良言語傷害或藐視患者的行為；向患者及家屬反復介紹管道的重要性與存在意義，說明保護性約束措施的作用，取得患者及家屬的理解與合作；失語者可通過文字、手語、圖片等進行交流，對特殊管道耐受性差的患者根據醫囑給予適當鎮靜。

3.2.5 保護性約束用具的使用

改良的約束方式、傳統的手腕約束帶和改良后的球拍式約束手套對煩躁、不配合患者均不能完全控制其手指活動。針對該缺陷，黃國敏等[37]設計了新型醫用手套約束用具，其結構包括：手部約束罩及與其連接的手腕固定套，設有可拆卸的扣蓋，通過扣蓋的安裝和拆卸實現觀察窗的開合；采用新型約束用具預防煩躁患者非計劃性拔管效果顯著高于手腕約束帶和改良后的球拍式約束手套，能有效預防因患者躁動發生的管道滑脫。醫療用具的不斷更新，應根據患者自身情況，選擇適用于患者且科學、有效的保護性用具。

4 小結

從“人、機、料、法、環”等5個方面分析住院患者發生管道滑脫的相關因素主要為護理人力資源不足、護士對患者評估不充分、安全意識不夠、管道固定方法不當及與患者及家屬溝通不良等。此類事件通過各種改進措施的干預下可以避免或減少。主要應從管理者的管理理念與方法的改進、管道專項質控小組的建立、人力資源的合理配備、護士的培訓教育、管道固定方法的改良、應用新型保護工具等方面進行加強與改進。盡管開展優質護理服務，實行責任制整體護理模式，對患者易發生管道滑脫的時間段進行彈性排班[1]。但在臨床工作中，護理人員工作相對繁忙，中午及夜班的護理工作人員依舊相對不足，無法做到全面、及時、有效地觀察、評估及干預等措施。因此，應根據醫院實際情況詢證管道滑脫的危險因素，以制定出最科學、有效地管理策略。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2016-05-13

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1009-8194(2016)09-0104-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.042