兩票制的路途不會平坦

●許方霄 高軍/本刊記者

2016年4月26日，國務院辦公廳印發了《關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》，提出將全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制。此外，國務院常務會議還決定全面實施“兩票制”，旨在進一步深化藥品生產流通及公立醫院藥品采購改革，通過減少流通環節來壓縮中間費用，以推動藥價透明化，進而降低藥品費用，同時從源頭上治理醫藥衛生行業內的商業賄賂等問題。自兩票制提出之后，業內對它的關注和爭論就從未停止。為什么會推行兩票制？實行兩票制有何好處？兩票制能否在全國范圍內順利推行？在推行過程中還存在哪些困難？兩票制的實行又將給社會帶來什么影響？

兩票制并非新生事物

所謂的兩票制，就是指藥品從出廠到醫院只允許開兩次發票，一次從生產企業到流通行業，另一次從流通行業到醫院。說起兩票制的由來，某業內資深人士表示，兩票制其實是對計劃經濟時期調撥機制的傳承，并在客觀上對藥品起到很好的追溯作用。

“新中國成立后，‘兩票制’、‘三票制’就實際存在于各行業。”該業內資深人士說，在計劃經濟時期，包括藥品在內的所有商品都由國家統一收購、調撥，當時有個特定的名稱，叫三級站，比如，國家撥給北京市1萬片藥，北京市醫藥公司拿到藥后，會將一定數量的藥有計劃地分發到二級站——各區縣醫藥公司，二級站拿到藥后再發放到各藥店、醫院。“改革開放后，市場經濟日益活躍，社會上的醫藥公司也變得越來越多，各醫藥公司之間頻繁發生‘走票’現象，此時三級站就變成了三票制甚至多票制，三級站模式也就此被打破。”該業內資深人士說，為了解決長期存在的“走票”現象，國家相關部門便有針對性地提出推行兩票制。但該業內資深人士指出，無論是最初的三級站，后來的多票制，還是現在兩票制，其實都是利用歷史形成的機制，對計劃經濟時期的調撥機制進行了很好的傳承，并在不經意中建立了藥品追溯系統。

兩票制還是多票制，應該由市場選擇

“兩票制”政策的推行猶如一顆重磅炸彈，瞬間在業內激起熱烈的討論。推行兩票制是否合適？對此，該業內資深人士表示，從理論上講，兩票制確實能夠解決目前存在的一些問題。比如，減少中間環節，降低倉儲等成本等。“從經濟學角度看，商品流通的中間環節越少越好，不僅能降低倉儲、銷售的成本，還能提高藥品的流轉速度。眾所周知，商品的周轉率越高，效益也就越好，特別是藥品還存在保質期的問題。”此外，該業內資深人士還認為，在促進批發企業轉型重組、擠壓“藥蟲子”等問題上，兩票制也起到了重要的作用。但他同時還指出，雖然藥品是特殊商品，但其本質上仍是商品，所以不管實行幾票制，都應該由市場來選擇和決定，而不應該由行政部門力推完成。

與該業內資深人士的觀點不謀而合的還有某高校一位藥品政策與管理研究中心研究員，他毫不隱晦地說，兩票制應是藥品流通行業成熟治理的政策結果，而不是行政部門刻意用來治理這個行業的政策工具或技術路徑。在藥品流通采購這樣一個充分市場化的經濟活動中，政府部門應合理區分行政干預與市場機制的邏輯與行為邊界，而不是以強硬的行政手段深入地干預藥品流通采購中究竟應該開具多少張發票。

利益既得者間的博弈可能成為兩票制的阻力

在“三醫聯動”的綜合醫改試點中，福建三明通過大力推行最低價采購、“一品兩規”、“兩票制”等改革措施，在極大凈化醫藥領域的行業風氣、有力地降低了當地藥價和藥品費用的同時，也從源頭上堵住藥價虛高、商業賄賂等問題。對三明在兩票制中獲得的成功，業內人士無不表示贊嘆。但三明畢竟是地級市，而且已經擁有了成熟的醫改相關配套措施，如果將“三明經驗”在全國范圍內簡單地復制，兩票制能否順利推行？該業內資深人士認為，在一些小城市、縣城，兩票制還是有得到推廣的可能，但在全國范圍內推廣還是比較困難的，尤其是大城市，幾乎是行不通。他說：“其中有市場選擇的原因，也有利益既得者的抵觸問題。”

“醫藥公司以前并不多，一個行政區域也就只有一家，隨著市場經濟的放開，藥廠和醫藥公司也如雨后春筍般出現，但終端行業（醫院）的數量卻相對比較集中，這樣就造成了‘兩頭大一頭小’的局面。”該業內資深人士說，由于醫院不可能同時接收若干家企業的同一個業務，這就可能導致一些藥廠和醫藥公司出現生存問題。該業內資深人士認為，對醫院來說，推行兩票制并不是困難的事，但由于其中涉及到各經濟主體之間的博弈問題，所以兩票制的推行將遭到生產者和經營者的抵制，如果沒有共同的利益導向，僅靠行政強制推行，可能會比較困難。

兩票制將帶來多方面的影響

“現在臨床上都愿意用新藥、好藥，的確，對腫瘤而言，新藥的治療效果會更好，但其實普藥、老藥是非常有效、節省的藥，能治療絕大多數疾病。要知道，在基本藥物目錄中，WHO推薦的基本上都是老藥。”該業內資深人士說，目前阿司匹林、止疼片等常用藥大多數都是由小藥廠生產，在以前，這些由小藥廠生產的常用藥大多都是先通過小醫藥公司，再進入大醫藥公司，最后進入醫院。“但若實行兩票制，大醫藥公司就得直接去藥廠采購藥品，在逐利性驅動下，大醫藥公司可能就放棄采購那些普藥、偏門的藥、不賺錢的藥，小藥廠就將面臨倒閉的風險。”該業內資深人士說，“如果缺藥、斷藥現象發生在以前，各醫藥公司之間是可以互相調撥的，但在兩票制下，這種調撥行為是被明令禁止的。”該業內資深人士認為，一旦醫院出現斷藥現象，兩票制政策就會受到社會各界的質疑。

“如果常用藥買不著了，對患者而言，意味著藥價又漲了。”該業內資深人士說，此時的藥價上漲不是指某藥品價格的提升，而是消費者消費成本的增加。比如，治同一種病，以前買3元錢的藥就能治好，但現在這種藥沒了，只能買10元錢的藥了，這就是變相漲價，增加了患者的用藥負擔。

“兩票制對小醫藥公司也有一定影響。”該業內資深人士說，目前國內的醫藥公司絕大多數規模不大，且寄生于大城市。“以后可能會出現全國性大的連鎖醫藥公司，但這不是一朝一夕的事。”該業內資深人士指出，在兩票制的推動下，它們之間的競爭會變得更加激烈，其生存空間也變得更加狹小，甚至可能造成醫藥批發行業的動蕩。

此外，政策風險也是不能忽視的。“拆廟轟和尚可以，但是如果和尚走了以后，才發現這個廟其實還是需要的，那時又該怎么辦？重新建廟容易，但該上哪兒找和尚去？同理，如果兩票制推行不了，再次恢復到以前的多票制，此時又該去哪兒找那么多的專業人員呢?”該業內資深人士說，很多人建議不要打開這個潘多拉魔盒，就是怕打開后盒子后無法收拾隨后產生的后果。

降低藥價、減少商業賄賂與幾票制沒有必然聯系

提及兩票制的初衷，該業內資深人士將其總結為：減少環節、降低成本、降低藥品價格，減少灰色收入的機會、杜絕商業賄賂。“其實這兩個初衷和幾票制政策沒有太大的關系。”該業內資深人士分析說，兩票制的提出者應該不是經濟人士，而是行政管理人員。

“按照政策提出者的想法，藥品流通環節越多，藥價也就越貴，但實際上并不是這樣。”該業內資深人士說，在醫藥行業內長期存在的三票制、四票制甚至更多票制實際上是“拼份兒”行為，也是商業銷售的重要行為。供求關系決定商品價格、信息不對稱影響商品價格、終端銷售價格決定流通價格，而“拼份兒”對銷售價格并沒有影響，所以通過壓縮中間環節以降低藥價的想法并不符合市場經濟價值規律。“兩票制可以減少中間環節，但在降低藥價上沒有什么作用，反而還有風險。”該業內資深人士認為，如果大醫藥公司壟斷批發，那就必須得自己采購藥品，由此增加的運輸、經營成本必定會加于藥品，這也就意味著兩票制不僅沒有降低藥價，甚至還有漲價的可能。

至于兩票制的另一目的——減少商業賄賂的幾率，該業內資深人士認為這也值得商榷。“要減少醫院或醫生的灰色收入，關鍵是看錢是誰給的。”該業內資深人士說，醫藥公司的利潤其實很低，根本給不起賄賂醫院或醫生的錢，這些灰色收入的原始來源是藥品生產者。因此，減少商業賄賂與幾票制根本沒有關系。“如果這兩個初衷達不到，推廣兩票制又有什么意義？”該業內資深人士明確指出，要減少商業賄賂的機會，還是要從規范市場行為、落實醫生待遇上多下功夫。

“一票制”尚不可行

幾乎是在提出兩票制的同時，社會上還發出推行“一票制”的呼吁。對此，該業內資深人士表示，一票制就是從藥廠直接到醫院，如果單從經濟規律來說，實行一票制更好，但以中國目前的藥品業態肯定行不通。

“在國外，藥廠和醫院做生意是很平常的事，但中國目前還不行。”該業內資深人士說，國內很多地方也曾嘗試過一票制，但都不成功，除了中國藥廠太多這個因素外，更重要的是，中國沒有真正的醫藥配送企業。即使像國藥集團這樣的企業，也仍沿用傳統的采購、倉儲、銷售模式。“不具備藥品物流配送的條件談何一票制？這就像是要求一個剛會爬的孩子去跑，根本不現實。”該業內資深人士直言，退一步講，即便如今大型醫藥企業成為主流配送機構，也未必能夠或者愿意覆蓋所有地域、各層級的醫療機構。而且，在這種情況下，一票制也未必能適應所有情形的市場需求，藥品流通配送領域仍然會有三票、四票的需求。