醫務人員應重視利用《指南》規范診療行為（上）

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

從2000 年起，我的大部分工作時間是在社區醫院從事疑難病例會診，培訓基層醫務人員，規范社區醫院診療制度及社區醫師診療行為。通過10 余年的實踐，我發現基層醫務人員在診治疾病過程中存在一些不規范現象，盡管現在有各種經過循證醫學驗證的《疾病診治指南》（以下簡稱《指南》)，但是許多醫生不僅沒有認真學習，在診治疾病過程中也沒有嚴格遵循《指南》操作。

以尿酸為例，在講課、查房及會診患者時，我曾經詢問過不少醫生高尿酸血癥對機體有哪些危害？許多醫生只知道高尿酸血癥是屬于機體代謝異常反應，對其危害并不清楚。因此，在他們診療的過程中往往只注重對原發疾病的治療，而不重視對于高尿酸血癥的干預。其實早在2009 年，我國就已經制定了關于高尿酸血癥的《指南》，并在近年做了多次修正。

目前我國大約有高尿酸血癥者1.2億，其中5%～18%的高尿酸血癥患者會發展為痛風。高尿酸血癥不僅與痛風密不可分，還是代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、腦卒中的獨立危險因素。高尿酸血癥合并3 種危險因素（肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）的女性和男性比例分別高達76.92%和67.64%。高尿酸者發生糖尿病的風險較尿酸正常者增長95%。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol/L，新發糖尿病的風險增長17%，高血壓發病相對危險增長13%，冠心病死亡的風險增長12%。高尿酸血癥是心梗的風險因素，血尿酸＞381μmol/L，患者死亡率風險 比 為1.87(P ＜0.05)。HUA 明 顯 增加終末腎病的風險，男血尿酸≥7mg/dL，女血尿酸≥6mg/dL 時，終末腎病發生危險：男性增長4 倍；女性增長9 倍 (P=0.0002)。國外研究表明，尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心臟病死亡率：男性增長9%，女性增長26%。由此可見高尿酸血癥對機體損害是相當大的。除此以外，許多基層醫務人員還不清楚高尿酸血癥干預治療切點及控制目標，高尿酸血癥干預治療切點：血尿酸高于＞420μmol/L（男性），血尿酸高于＞360μmol/L（女性）。高尿酸血癥控制目標：血尿酸＜360 μmol/L。對于痛風患者，血尿酸應長期控制在＜300μmol/L，以防止痛風反復發作。

在基層醫院，許多醫生僅重視診室血壓測定，經常忽略對高血壓患者進行24 小時動態血壓監測。血壓的波動具有晝夜節律性，診室偶測血壓由于環境、時間等條件的限制，使醫生較難全面細致地了解高血壓患者的血壓水平，特別是血壓的晝夜波動和血壓的變異性。診室所測血壓水平不能代表患者全天的心臟及大動脈的壓力負荷，但動態血壓監測不僅有助于醫生對高血壓患者準確且全面的評估患者血壓水平，血壓晝夜變化規律及血壓變異性，還有助于醫生對高血壓患者發生心血管事件的預測。24小時動態血壓監測作為一種可靠的無創性血壓監測手段，不僅能正確反映24 小時血壓節律性變化及血壓變異性，還能正確測定患者血壓是勻型或非勻型血壓，較準確地反映降壓藥物的谷峰比值，可以客觀、正確評價降壓藥物療效，并指導降壓治療。動態血壓監測還有助于對白大衣血壓、隱匿性高血壓、非勺型高血壓、頑固性高血壓的診斷及鑒別。對高血壓患者常規進行24 小時動態血壓監測，在我國高血壓多本《指南》中已經明確作出規定。臨床實踐表明，24 小時動態血壓監測在臨床應用為高血壓“時間治療學”提供可靠的應用工具，為高血壓“時間治療學”提供重要的臨床應用價值。由于24 小時動態血壓監測價高、不方便、耗時，我們常建議患者從早晨6點開始，每4 小時測量1 次血壓，上午10 時所測量的血壓值為峰值，凌晨2 點測量的血壓值為谷值，以6 次所測血壓值來反映高血壓患者的血壓節律性變化，血壓和靶器官的關系，降壓藥物療效等。在基層采用此種方法深得高血壓患者的歡迎，對防治高血壓提供了較為可靠的臨床依據。