女性圍絕經期健康大講堂（之三十八）女性更年期常見病之十四
——干眼癥（上）

●顏嘉楣/文

干眼癥，別名結膜干燥癥，是任何原因造成的淚液質或量異常或動力學異常，導致淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱，是更年期女性常見的一種疾病。其癥狀包括：眼睛干澀、容易疲倦、眼癢、有異物感、痛灼熱感、分泌物黏稠、怕風、畏光、對外界刺激很敏感等。干眼癥的病因十分復雜，如：全身性疾病、藥物、環境污染、眼局部的炎性反應、眼瞼位置異常及女性更年期體內雌激素的減少等。長時間近距離用眼，視頻終端的普及和居住、辦公環境空調設施的普及是加重干眼的主要原因。干眼癥已成為全球流行性疾病，數據顯示，我國40 歲以上人群的干眼癥發病率達到20%以上，每年因眼表疾病致盲的人數多達50 萬人，且其中女性明顯高于男性。

干眼癥的臨床表現

干眼癥的癥狀包括球結膜血管擴張、球結膜失去光澤，增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷，有時在下穹隆見微黃色黏絲狀分泌物，瞼裂區角膜上皮不同程度點狀脫落，1%虎紅染色陽性。角膜上皮缺損區熒光素著染。干眼病早期輕度影響視力，病情發展后，可出現絲狀角膜炎，癥狀演變為不能忍受，晚期出現角膜潰瘍、角膜變薄、穿孔、偶有繼發細菌感染。角膜瘢痕形成后，嚴重影響視力。

干眼癥早期結膜杯狀細胞消失，上皮細胞呈玻璃樣變性，有時可見色素沉著；后來上皮細胞變平增厚，細胞核消失，呈角化改變，以致外觀如干燥的皮膚樣，雖有眼淚也不能使其濕潤。干燥斑內含有瞼板腺分泌物、上皮碎屑、脂肪等，或有干燥桿菌。皺縮、干燥、角化的結膜上皮造成難以忍受的干燥感和怕光等痛苦，在結膜變化的同時，角膜也受累，開始上皮層干燥、混濁、導致視力下降甚至喪失。

瞼板腺功能障礙患者除這些干眼癥狀外，可反復發生瞼板腺囊腫，瞼緣后唇出現自后向前的永久性血管擴張。瞼板腺開口常有白色角質蛋白堵塞而凸起變形。病變進展時瞼板腺會有黃色的黏液樣分泌物。瞼板腺反復炎癥發作后，腺體大部分萎縮，擠壓后也亦無分泌物溢出。瞼板腺萎縮可以通過紅外線攝影觀察。

干眼癥的病因

基于免疫的炎癥反應、細胞凋亡、神經調節異常及性激素水平失調等是干眼癥發病的主要原因，而干眼癥發病機制中幾方面因素間橫向和縱向的相互關系尚不明確。眼表（角膜、結膜、副淚腺和瞼板腺）、主淚腺和它們之間的神經連接通過它們密切的解剖和功能聯系構成整體功能單位，共同發揮對淚液分泌和淚膜形成的調控作用，維護眼表健康。任何環節的損害均可導致淚膜完整性和功能的破壞，從而出現干眼癥癥狀。淚膜的持續異常可損傷眼表正常的修復及防御機制，使眼表和淚腺處于慢性炎癥狀態。盡管引起干眼癥的病因不同，但進入進展階段后，炎癥均成為發病機制中最關鍵的因素，而細胞凋亡、神經及性激素調節等也共同參與干眼癥的發病過程，因此不同類型的干眼癥表現出相似的病理生理改變。

正常眼表面覆蓋著一層淚膜，穩定的淚膜是維持眼表面健康的基礎，任何原因引起眼淚膜異常均可引起干眼。如①環境因素：自然環境中的煙霧、粉塵、干燥、風沙等都可影響淚膜的穩定性，這些物質改變淚膜的pH 值，導致干眼，室內環境如中央空調或有暖氣的房間及飛機上，濕度有時可降低50%，也容易產生干眼。②視頻終端：研究表明，經常從事注意力集中的工作和活動，如經常在熒光屏前久視屏幕的人，可引起瞬目間隔期暴露的眼表面積增大且瞬目減少，淚液蒸發加速而導致干眼。正常情況下，人們平均每分鐘眨眼15 次左右，操作電腦時每分鐘眨眼5 次，玩游戲機時每分鐘僅眨眼3 次，眨眼頻次減少，導致眼睛淚腺分泌淚液功能低下，引發眼結膜“淚液潤滑劑”減少或不足，極易出現眼睛干澀、發癢、灼痛、畏光等“干眼病”癥狀。③角膜接觸鏡：戴角膜接觸鏡可使角、結膜感覺神經生長發育受損，致使角、結膜知覺功能下降，瞬目動作減少，淚膜代謝功能失調，是干眼癥發生的主要原因。戴角膜鏡后角膜表面的淚膜受機械性的壓損、干燥及角膜組織對淚膜特別是水分的吸收；正常情況下每次瞬目動作是將淚液平均鋪蓋在角膜的表面來補充角膜表面所吸收及蒸發的淚膜，戴角膜接觸鏡后眼瞬目補充淚膜丟失的部分這一功能喪失或減弱，故發生干眼癥與配戴角膜接觸鏡的長短有明顯的相關性。④年齡和性別：隨著年齡的增長，激素水平下降，引起淚腺和瞼板腺功能減低，淚液分泌減少，淚膜穩定性差，可致眼干燥癥。干眼癥患者中女性明顯高于男性，這是因為雄激素對淚腺的形態、生理和免疫有調節作用并可調節瞼板腺向淚膜中分泌油脂。在其他條件不變的情況下，女性的角膜敏感性比同齡男性更低。⑤全身性因素：全身性疾病伴有某些全身病的患者干眼的患病率高，如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等免疫性疾病和一些過敏性疾病，糖尿病和頸椎病的患者干眼癥的發病率也高于正常人。長期服用某些藥物全身用藥可以增加干眼癥的危險性，包括噻嗪類利尿藥、抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、抗膽堿能藥、苯磺胺藥、抗帕金森藥、抗組胺藥和抗高血壓藥。

性激素與干眼癥的關系

眼部是性激素作用的靶器官，雄激素、雌激素、孕激素和催乳素受體廣泛存在于人、兔和鼠的淚腺、瞼板腺及角膜等眼表組織，性激素水平是干眼癥發生發展的重要因素。絕經后婦女干眼癥發病率明顯升高，絕經后婦女接受雌激素替代治療者干眼癥的發生率明顯低于未接受者，因而推測干眼癥的發生可能與雌激素水平的降低有關。

雄激素與干眼癥的關系雄激素在干眼癥發病機制中具有較為肯定的作用，雄激素缺乏與淚腺炎癥、瞼板腺功能異常和重癥干眼癥有關。多種眼表組織中被發現有雄激素受體，如淚腺、瞼板腺、角膜上皮和結膜。研究表明，干眼癥患者血清雄激素水平下降，若雄激素水平過低而不能支持淚腺功能時發生干眼癥，此時淚液分泌減少，引起細胞因子貯積，啟動并維持炎性反應過程。

雌激素與干眼癥的關系雌激素具有調節淋巴細胞生長、分化、增殖、抗原表達、細胞因子生成以及抗體生成和細胞凋亡的作用，而雌激素受體存在于結膜、角膜和瞼板腺中已得到證實。經期或絕經后婦女由于卵巢分泌功能減退引起瞼板腺分泌活動減弱，淚膜脂質成分減少，水分蒸發過多，從而引發絕經期或絕經后婦女脂質缺乏性干眼癥發病率的升高。

催乳素和孕酮與干眼癥的關系催乳素被認為是腎上腺皮質激素，參與T細胞增殖，誘導IL-2 受體表達，刺激IFN-γ 及抗體的產生，在淚腺中有內分泌、旁分泌及自分泌調節子的功能。研究表明，自身免疫性疾病患者體內催乳素含量升高，而催乳素作為前炎癥介質參與應答。絕經前后婦女的淚液產生與血清催乳素水平相關，接受激素替代療法的婦女的淚液產生與血清催乳素水平呈負相關；雌激素和催乳素間存在相互作用，雌激素對催乳素分泌有刺激作用，而高催乳素水平又反過來抑制雌激素分泌，但孕酮對雌激素分泌則有相反的作用。亦有研究結果表明，雌激素和孕酮可通過多克隆B 細胞的活性來調節免疫系統。

干眼癥的檢查與診斷

干眼癥的檢查①淚液分泌實驗：正常為10-15mm，＜10mm 為低分泌，＜5mm 為干眼，無眼部表面麻醉情況下，測試的是主淚腺的分泌功能；表麻后檢測的是副淚腺的分泌功能(基礎分泌)，觀察時間同為5min。淚膜破裂時間＜10s 為淚膜不穩定。②活檢及印跡細胞學檢查：干眼癥患者結膜杯狀細胞密度降低，細胞核漿比增大，上皮細胞鱗狀化生，角膜上皮結膜化，通過計算結膜中杯狀細胞密度，可間接評估疾病嚴重程度。③熒光素染色：陽性代表角膜上皮缺損，還可以觀察淚河的高度。虎紅染色：敏感性高于熒光素染色，角結膜失活細胞著染色為陽性細胞。④淚液溶菌酶含量：含量＜1200μg/ml，或溶菌區＜21.5mm2，則提示干眼癥。淚液滲透壓：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人增加25mOsm/L，如大于312mOms/L，可診斷干眼癥，此項具有特異性，有較高的早期診斷價值。⑤乳鐵蛋白：69 歲以前如低于1.04bg/ml，70 歲以后如低于0.85mg/ml，則可診斷干眼癥。⑥淚液清除率檢查：目的在于了解淚液清除有無延遲，應用熒光光度測定法檢測。干眼儀或淚膜干涉成像儀：了解淚膜脂質層，干眼尤其LTD 患者，可見淚膜脂質層異常，與標準圖象比照，可推測干眼嚴重程度。角膜地形圖檢查：了解角膜表面的規則性，干眼患者的角膜表面規則參數(表面規則指數和表面不對稱指數)比正常人增高，且增高程度與干眼嚴重程度呈正相關。⑦血清學檢查：了解自身抗體的，SS 患者常見ANA 抗體，類風濕因子等陽性，此項有利于免疫性疾病所致干眼癥的診斷。

干眼癥診斷標準 目前干眼癥尚無統一的診斷標準，一般是根據癥狀、淚液分泌減少、淚膜穩定性下降、眼表上皮細胞損害及淚液滲透壓增加等情況作出診斷。癥狀是診斷干眼癥所必需的，也是最重要的指標之一。干眼癥患者通常主訴有異物感、燒灼感、干澀感、畏光、視物模糊和視疲勞等。各種類型的干眼癥所具有的共同特征為在白天、刮風、濕度低、被污染的環境內，長時間使用電腦、讀書或看電視的情況下加重癥狀。劉祖國教授的診斷標準為：①眼部干燥、異物感、燒灼感、畏光、視疲勞或視物模糊、眼紅等，其中1 項或1 項以上為陽性。②淚膜破裂時間＜10s 為異常。