人工關節置換術后出現ARDS 3 例報道及臨床分析

王小燕，夏國光

(北京積水潭醫院呼吸科，北京　100035)

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人工關節置換術后出現ARDS 3 例報道及臨床分析

王小燕，夏國光*

(北京積水潭醫院呼吸科，北京100035)

摘要：目的多種因素可引發急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)，但人工關節置換術后出現ARDS較少報道。本文報道3 例人工關節置換術后發生ARDS的患者，希望提高同行的警惕。方法回顧2012年3月至2014年11月我院行人工關節置換術后發生ARDS的3 例患者病歷資料，并復習文獻。結果病例1：77 歲男性，因右膝關節骨關節炎行人工全膝關節置換術(右側)，置入骨水泥人工膝關節假體。既往有高血壓病，無吸煙史，術前肺功能提示彌散功能輕度降低。術后第6天出現發熱及ARDS。病例2：62 歲男性，因左側股骨頭缺血壞死行人工全髖關節置換術(左)，置入非水泥假體。3年前因肺腺鱗癌切除左肺。有吸煙史，已戒煙。術后第2天出現ARDS。病例3：64 歲男性，因右股骨頭缺血壞死行人工全髖關節置換術，植入非水泥假體。5年前因膽管細胞癌行手術治療。心電圖ST-T異常2年，左膝關節置換術后4個月。術前肺功能提示彌散功能輕度降低。術后第4天出現ARDS。結論術前彌散功能降低的關節置換術患者，術后需要密切監測呼吸道癥狀及血氧變化，警惕ARDS。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；人工關節置換術；彌散功能

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)是以炎癥和肺毛細血管通透性增加為特征的臨床綜合征，表現為以某些因素誘發的急性的難以糾正的低氧血癥，其病理特點為彌漫性肺泡毛細血管膜損傷。該病起病急，進展迅速，預后差，病死率高。多種因素可引發ARDS，但人工關節置換術后出現的ARDS較少報道。本文報道2012年3月至2014年11月我院行人工關節置換術后發生成人急性呼吸窘迫綜合征的3 例患者，希望引起骨科醫師對ARDS這種少見誘發因素的警惕。

1資料與方法

1.1研究目的通過對人工關節置換術后出現ARDS患者的臨床資料報道及分析，提高骨科醫師對這類高死亡風險疾病的警惕。

1.2研究方法檢索2012年3月至2014年11月我院行人工關節置換術患者的病歷，回顧性分析其中發生ARDS 3 例患者的病歷資料，復習文獻并進行臨床分析。

2結果

病例1：張某，男，77 歲，因右膝關節骨關節炎入院。既往有高血壓，無吸煙史。術前肺功能提示彌散功能輕度降低，一氧化碳彌散量66%。聯合麻醉下行人工全膝關節置換術(右側)，置入骨水泥人工膝關節假體，術畢安返病房。術后第6天患者無誘因出現呼吸困難，無咳嗽、咳痰、咯血等不適。查體：體溫37℃，心率120次/min，SpO280%，BP 210/110 mm Hg。喘息貌，高枕臥位，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕羅音；心律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，患肢輕度腫脹，無皮膚瘀斑。血常規：WBC 24.86×109/L，N 81.2%，Hb 94 g/L，PLT 139×109/L；心肌酶及肝腎功能正常，電解質Na 125 mmoL/L；D-dimer 7.19 mg/L；Pro-BNP 750 ng/L；心電圖：竇性心動過速。血氣分析pH 7.45，PCO234 mm Hg，PO234 mm Hg，HCO323.1 mmoL/L，BE-0.4 mmoL/L。氧合指數161。床旁胸片：雙肺多發斑片影。床旁心臟超聲未見心室擴大，無心包積液等異常。診斷ARDS，不除外合并肺部感染。給予儲氧面罩吸氧15 L/min，依諾肝素鈉1支q12 h抗凝，莫西沙星0.4 g qd聯合亞胺培南西司他丁1 g q 8 h抗感染，地塞米松10 mg×3 d入壺。復查血氣分析(儲氧面罩吸氧15 L/min)：pH 7.44，PO2110 mm Hg，PCO236 mm Hg，SO298%。氧合指數137。次日即術后第7天患者喘憋進一步加重，復查血氣(儲氧面罩吸氧15 L/min)pH 7.46，PO262 mm Hg，PCO239 mm Hg，SO291%。予無創呼吸機輔助通氣。術后第8天氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式SIMV，吸氧濃度100%，潮氣量450 mL/min，PSV 16 cm H2O，PEEP 7 cm H2O，SO297%。停用拜復樂，加用利奈唑胺抗感染。術后第10天，患者發熱，體溫 38.5℃，痰涂片革蘭氏陽性球菌，大量真菌。血常規：WBC 12.51×109/L，N 83.5%，Hb 81 g/L，PLT 111×109/L。復查胸片：雙肺散在斑片影較前好轉，雙肺紋理增粗。加用科賽斯(卡泊芬凈)抗真菌：首日70 mg qd，之后50 mg qd。患者持續發熱，氧合指數進行性降低，呼吸機吸氧濃度逐漸上調并逐漸增加PEEP，病情進行性加重。痰培養初為白假絲酵母菌，之后均為耐藥鮑曼不動桿菌。更換多種抗生素治療效果不佳，術后第44天死亡。

病例2：王某，男，62 歲，因左側股骨頭缺血壞死入院。既往：3年前因肺腺鱗癌行手術切除左肺。吸煙43年，20支/d，戒煙3年。于聯合麻醉下行人工全髖關節置換術(左)，置入非水泥髖臼假體、非水泥股骨假體、聚乙烯髖臼內襯、陶瓷股骨頭，術畢安返病房。術后第2天患者出現咳嗽，有痰不易咳出，痰中帶暗紅色血，憋氣，心慌，無發熱、胸痛等不適。查體：神志清楚，平臥位，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音；心律齊，心率104次/min，未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；患肢腫脹，右下肢無水腫。輔助檢查，血常規：白細胞11.44×109/L，中性粒細胞百分比85.5%，血紅蛋白116 g/L，血小板143×109/L。肝腎功能正常，肌酸激酶CK 260 U/L(正常值26～174)。cTnI陰性。D-dimer 1.7 mg/L(正常值<0.55)。心電圖：竇性心動過速。血氣分析(鼻導管吸氧2 L/min)：pH 7.46，PO255 mm Hg，PCO233 mm Hg，SO287%，乳酸2.07 mmoL/L。氧合指數190。胸部CT：右肺彌漫滲出性病變。考慮ARDS，肺部感染不除外。予儲氧面罩吸氧，激素(地塞米松10 mg×2 d，20 mg×2 d，10 mg×4 d，5 mg×2 d，2.5 mg×2 d)，并給與亞胺培南西司他丁聯合莫西沙星抗感染。患者憋氣進行性加重，咯血無好轉。術后第5天給予無創呼吸機輔助通氣，因患者不耐受，躁動，人機配合不佳，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣，BIPAP模式，FiO2100%，Tinsp 0.9 s，F 16次/min，PEEP 12 cm H2O，Pinsp 28 cm H2O，SO295%。床旁支氣管鏡檢查提示右主支氣管、右上葉支氣管、中間段支氣管均可見出血及膿性分泌物。術后第8天，患者無痰中帶血，加用低分子肝素抗凝。但患者氧和仍不能維持，病情進行性加重，術后第22天死亡。

病例3：姜某，男，64 歲。因右股骨頭缺血壞死入院。既往：5年前因膽管細胞癌行手術治療。發現肺大泡5年。外院心電圖發現ST-T異常診斷為冠狀動脈性心臟病(具體不詳)2年。左膝關節置換術后4個月。吸煙30余年，40～60支/d，戒煙5年。術前肺功能提示彌散功能輕度降低，一氧化碳彌散量60%。于聯合麻醉下行人工全髖關節置換術，植入非水泥髖臼假體、非水泥股骨假體。術后第1天右髖關節前脫位行右髖關節閉合手法牽引復位術。術后第4天，患者出現胸悶、咳嗽，咯鮮血痰2次，每次3 mL左右，無發熱、胸痛等不適。查血常規：WBC 6.82×109/L，Hb 90 g/L，PLT 100×109/L，N 76.8%；凝血：D-dimer 1.14 mg/L(正常值小于0.55)；血氣分析(鼻導管吸氧2 L/min)：pH 7.424，PCO233.3 mm Hg，PO262 mm Hg，HCO322 mmoL/L，BE -1.3 mmoL/L，SO292.6%；心肌酶陰性；胸部CT：雙肺散在多發斑片狀磨玻璃影。術后第7天患者喘憋加重，心電監護示P 84次/min，SO282%～83%，BP 147/71 mm Hg。血氣分析(儲氧面罩吸氧10 L/min)：pH 7.467，PCO233.6 mm Hg，PO262.3 mm Hg，SO293.3%。床旁胸片：雙肺多發彌漫分布斑片影，邊緣模糊。給予甲潑尼龍40 mg bid×3 d，并給予亞胺培南西司他丁2 g q 8 h聯合萬古霉素1 g q 12 h抗感染，停用術后低分子肝素2 500 U qd的抗凝治療，給予注射用卡絡磺鈉止血，儲氧面罩吸氧氧和不能維持，改為無創呼吸機輔助通氣。患者氧和進行性下降，術后第8天給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，AC模式，潮氣量400 mL/min，PEEP 5 cm H2O，血氧仍不能維持，并出現血壓下降，心率減慢，Ⅲ度房室傳導阻滯。給予多巴胺、阿托品等搶救藥物治療，并逐漸上調呼吸機參數，患者生命體征進行性惡化，術后第9天患者死亡。

3討論

這些ARDS患者的共同特點為：a)老年患者，人工關節置換術后，急性起病；b)2 例患者術前肺功能提示彌散功能降低；c)以呼吸困難為主訴，部分患者伴有咯血，血氣分析均提示低氧血癥，氧和指數低于200，機械通氣PEEP大于等于5 cm H2O，胸片可見兩肺多發斑片影；d)疾病進展迅速，雖然給予綜合干預治療，但未能逆轉病情的惡化。

ARDS是臨床中引起急性呼吸衰竭的重要原因，治療上首先強調治療引起ARDS的基礎疾病，盡可能去除誘因。本文報道的3 例ARDS患者均為人工關節置換術后出現，檢索國內外文獻，類似報道極少。高福強等[1]對135 例接受人工關節置換術的患者進行圍手術期血氧飽和度測定，發現術后2 d內可出現無癥狀低氧；全膝關節置換術后的患者低氧狀態恢復較慢，第4～5天才可以升至95%以上，與髖關節置換術的患者相比在術后當日表現為更為嚴重的低氧血癥；年齡對人工關節置換術后發生低氧血癥具有一定的預測價值。國外也有類似研究發現人工關節置換術后2 d出現低氧血癥的病例約為17%[2]。但本文報道的3 例患者術后6 h心電監護監測均無低氧血癥，指氧飽和度均在96%以上。氣道分泌物過多、舌根后墜、手術創傷失血、術后麻醉藥物殘留作用可能與術后低氧有關，但這些因素尚不足以誘發ARDS。

本文有2 例患者術前完善了肺功能檢查，通氣功能正常，但彌散功能均有輕度降低。因這2 例患者既往無肺部基礎疾病，無胸悶、憋氣、活動耐力降低等臨床表現，術前并未行胸部高分辨CT，不除外手術應激促發潛在的間質性疾病急性加重并引發ARDS的可能性。這提醒我們對于人工關節置換術的患者術前行肺功能檢查的重要性，彌散功能降低者有必要完善胸部高分辨CT等評價肺內病變的性質和程度，術后需密切監測患者氧和的改變，及時發現低氧血癥，力求改善預后。

本文第1 例患者置入的人工關節為骨水泥型。骨水泥型人工關節置入后可能出現急性低血壓、低氧、心律失常甚至心跳驟停，稱為骨水泥植入綜合征，這與骨水泥液態單體的毒性作用相關。人工關節置入時髓腔內高壓及過敏反應可能也參與發病。骨水泥植入綜合征一般發生于手術過程中，也可能持續至手術后24 h[3]，但后者一般病情較輕，表現為低氧或意識障礙。本文報道第1 例患者發病時間在術后48 h后，手術過程中無明顯低血壓或低氧過程，骨水泥植入綜合征可能性不大。

肺栓塞是骨科術后引起低氧血癥甚至死亡的重要原因，人工關節置換術后出現肺栓塞也不少見。根據《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》的定義[4]，回顧性分析本文3 例患者臨床資料，診斷肺栓塞依據不足。文中3 例患者發病時及發病后復查的心電圖均未見到SIQⅢTⅢ征，無新發完全或不完全右束支傳導阻滯，未見肺型P波，未見胸前導聯的T波改變或ST段異常。3 例患者胸片均表現為兩肺多發的斑片影，無典型肺栓塞時的區域性肺血管紋理變細、稀疏，楔形梗死灶、右下肺動脈增寬等表現。雖然雙肺多段多部位肺栓塞可能出現兩肺多發病變，但這種情形主要見于大面積或次大面積肺栓塞。文中第1 例患者發病后行心臟彩超檢查未見右室擴大及肺動脈高壓，第2、3 例患者胸部CT均不符合肺栓塞表現，但3 例患者均缺乏具有直接確診價值的CT肺動脈造影檢查。假設文中患者均為漏診的肺栓塞患者，3 例患者發病時無低血壓等血流動力學變化，無心肌受損表現，不屬于大面積或次大面積肺栓塞，治療上均已接受臥床、氧氣支持、低分子肝素抗凝治療，理論上預后較好，與臨床發展不符。

肺部感染是術后呼吸困難的常見原因。第1 例患者出現呼吸困難時伴有體溫輕度升高，血常規可見白細胞及中性粒細胞的升高，尤其需要考慮肺部感染的可能。由于患者無明顯咳痰，缺乏痰病原學檢查，血培養無致病菌生長，缺乏感染的直接證據。治療上經驗性給予患者莫西沙星聯合亞胺培南西司他丁鈉治療，已覆蓋院內感染常見的革蘭氏染色陰性菌、軍團菌、支原體、衣原體等非典型致病菌以及非耐藥球菌。患者無肺部基礎疾病，無糖尿病、口服激素或免疫抑制劑病史，無廣譜抗生素用藥史，不是真菌感染的高危人群，因此治療上未經驗型加用抗真菌治療。患者病情進行性惡化，顯示抗感染治療無效，普通的肺部感染不能解釋患者病情轉歸，病毒性肺炎的感染缺乏病原學檢查證據，是否為肺部感染誘發的ARDS尚不能完全除外。第2 例患者出現呼吸困難時無發熱、膿痰，血常規提示白細胞及中性粒細胞輕度升高，痰涂片為B級痰，可見革蘭氏染色陽性球菌及革蘭氏染色陰性球菌，未行痰培養，不除外肺部感染。但患者起病急驟，起病時即存在ARDS，給予廣譜抗生素治療(莫西沙星聯合亞胺培南西司他丁鈉)，病情仍進行性加重，一般的肺部感染較難解釋。第3 例患者主要表現為呼吸困難，咳嗽及咯血，無咳痰及發熱等感染表現，血常規未見白細胞及中性粒細胞的升高，未行痰病原學檢查，經驗性給予亞胺培南西司他丁2 g q8 h聯合萬古霉素1 g q12 h抗感染治療，但病情進展極為迅速直至死亡。該例患者不能除外肺部感染可能，不除外肺部感染誘發ARDS可能，但患者呼吸道感染癥狀較輕，與呼吸困難程度及影像學變化不相符，單純感染較難解釋病情變化。

總結本文報道的3 例人工關節置換術后出現ARDS的患者，提示我們對于行關節置換術的高齡患者術前有必要完善肺功能檢查術前彌散功能降低的患者，術后需要密切監測呼吸道癥狀及血氧變化；對骨科醫師要加強宣傳病原學檢查的意義，及時完善呼吸道病原學檢查以明確有無感染并指導抗生素的使用；對于不能除外肺栓塞的患者盡量完善肺動脈CT造影等檢查以明確診斷，以期改善這類患者的預后。

參考文獻：

[1]高福強,郭萬首,孫偉,等.人工關節置換術后低氧血癥的發生機制與影響因素分析[J].中華醫學雜志,2014,94(9):655-659.1

[2]AustinL,PulidoL,etal.Hypoxemiaaftertotaljointarthroplasty:aproblemontherise[J].JArthroplasty,2008,23(7):1016-1021.1

[3]ByrickRJ,ForbesD,WaddellJP.Amonitoredcardiovascularcollapseduringcementedtotalkneereplacement[J].Anesthesiolo-gy,1986,65(2):213-216.1

[4]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):5-10.

作者簡介：王小燕(1958- )，女，主任醫師，北京積水潭醫院呼吸科，100035。

收稿日期：2015-08-10

中圖分類號：R619

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0349-04

*本文通訊作者：夏國光