Schildhauer入路在成人肱骨遠端C型骨折治療中的應用

周曉東，胡克清，楊吉坤，姚大偉

(青島市膠州中心醫院骨科，山東 青島　266300)

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Schildhauer入路在成人肱骨遠端C型骨折治療中的應用

周曉東，胡克清，楊吉坤，姚大偉

(青島市膠州中心醫院骨科，山東 青島266300)

摘要：目的分析采用Schildhauer入路治療成人肱骨遠端C型骨折的臨床療效。方法選取我科2012年1月至2015年1月收治的成人肱骨遠端C型骨折患者共70 例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用經伸肌裝置保護入路(Schildhauer入路)切開復位內固定，對照組采用鷹嘴截骨入路。比較兩組患者的手術一般情況、骨性愈合時間、術后6個月的肘關節活動情況和臨床療效。結果兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和骨性愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后6個月的肘關節屈伸活動度、內旋活動度、外旋活動度顯著大于對照組，伸肘肌力平均丟失顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術后6個月的Mayo評分顯著高于對照組，DASH的評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后6個月總優良率為88.57%，和對照組77.14%相比，差異無顯著意義(P>0.05)。兩組患者術后不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論Schildhauer入路在不增加術后不良反應率的情況下，可改善成人肱骨遠端C型骨折術后肘關節功能，是一種理想的手術方式。

關鍵詞：肱骨遠端C型骨折；Schildhauer入路；鷹嘴截骨入路

成人肱骨遠端C型骨折是臨床上肢骨折中的常見疾病，其發病率約占肱骨遠端骨折的96%，大部分為關節內骨折，累及雙柱[1]。采用非手術治療的效果較差，大部分為手術治療。臨床上治療肱骨遠端C型骨折的術式常分為鷹嘴截骨入路與伸肌裝置保護入路(Schildhauer入路)，其中鷹嘴截骨入路術在復位骨折的同時會存在截骨處延遲愈合或不愈合的風險，對術后肘關節活動度和肌力造成嚴重影響。Schildhauer入路術是一種新型術式，相關文獻指出[2]，該術式在縮短愈合時間與改善肘關節屈伸活動方面更有優勢。本研究對我院骨科收治的70 例成人肱骨遠端C型骨折患者，分別實施Schildhauer入路切開復位內固定術與鷹嘴截骨入路術治療，并對比分析其臨床療效及肘關節活動情況。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2012年1月至2015年1月收治的成人肱骨遠端C型骨折患者共70 例。納入標準：a)術前具有明確外傷史；b)閉合性骨折；c)同時經肘關節正側位X線片和CT三維重建檢查確診；d)受傷至手術時間小于14 d。排除標準：開放性骨折、受傷至手術時間大于等于14 d。隨機分為觀察組和對照組。觀察組35 例，男22 例，女13 例；年齡19～57 歲，平均年齡(32.51±2.56) 歲；致傷原因：墜落傷10 例，交通傷18 例，摔傷7 例；根據AO/ASIF分類，C1型12 例，C2型13 例，C3型10 例；合并其他部位骨折20 例。對照組35 例，男24 例，女11 例；年齡20～56 歲，平均年齡(33.12±2.87) 歲；致傷原因：墜落傷11 例，交通傷19 例，摔傷5 例；C1型13 例，C2型13 例，C3型9 例；合并其他部位骨折18 例。兩組患者性別構成、年齡、致傷原因、骨折分型和合并傷差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法對照組采用鷹嘴截骨入路，患者采用臂叢麻醉或氣管插管全麻后，于肘后正中行“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜。在距鷹嘴尖2～2.5 cm處于尺骨干縱軸垂直平面行“V”形截骨，此處操作應輕柔，避免損傷尺神經。將骨塊與肱三頭肌向近端翻開，充分暴露出肱骨遠端關節面。根據AO垂直放置雙接骨板的理論，固定內外側柱，按照尺神經是否卡壓決定其是否前置。采用克氏針張力帶固定截骨處，放置負壓引流管。

觀察組采用經伸肌裝置保護入路(Schildhauer入路)切開復位內固定，患者采用臂叢麻醉或氣管插管全麻后，取健側臥位于手術床上，于肘后正中線稍偏外側行7～9 cm切口。松解肘管，對尺神經進行游離、保護，在關閉切口前將尺神經前置于皮下。分離內、外側肌間隔，經內、外緣牽開肱三頭肌，外側分離至肘肌，鈍性分離肌肉，且與肱三頭肌一起牽開。在內、外側窗以骨膜外方式充分顯露骨折斷端，術者在直視下解剖、復位骨折斷端。采用C型臂X線機觀察骨折復位滿意后，對骨折處實施鋼板、螺釘固定肱骨遠端雙柱。關閉切口，放置引流管。

1.3觀察指標

1.3.1手術一般情況及骨性愈合時間比較兩組患者包括手術時間、術中出血量、術后住院時間在內的手術一般情況。骨性愈合評價包括：a)局部無異常活動；b)局部無壓痛及縱向叩擊痛；c)X線片顯示骨折處有連續性骨痂，同時骨折線已模糊；d)拆除外固定后，上肢向前平舉1 kg重物，持續達1 min，同時連續觀察2周骨折處不變形[3]。

1.3.2肘關節活動度和肌力術后6個月對兩組患者進行肘關節屈伸活動度、內旋活動度、外旋活動度的測量，測量儀器為骨科專用量角器。采用Commander Power TrackⅡ測力計測量兩組患者術后6個月患側、健側的等長伸肘肌力，和健側相比，計算患側的伸肘肌力平均丟失情況。

1.3.3Mayo評分和DASH評分術后6個月分別采用Mayo肘關節功能指數(mayo elbow performance index，MEPI)和臂-肩-手功能障礙評分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)對兩組患者的肘關節功能進行評價。其中Mayo評分包括疼痛、穩定性、日常活動三個方面，滿分100分，分數越高肘關節功能越佳；DASH評分包括上肢功能活動情況和上肢不適癥狀兩方面，滿分100分，分數越高上肢功能越差[4]。

1.3.4臨床療效評價術后6個月，采用肘關節功能Mayo評分對于兩組患者臨床療效進行評價，優：大于等于90分；良：75～89分；可：60～74分；差：小于60分[5]。

1.3.5術后隨訪兩組患者均在術后3個月、6個月、1年進行隨訪，隨訪內容包括骨科體格檢查和患側肘關節正側位X線片。

2結果

2.1兩組患者手術一般情況及骨性愈合時間比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和骨性愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者手術一般情況及骨性愈合時間比較±s)

2.2兩組患者術后肘關節活動度和肌力比較觀察組術后6個月的肘關節屈伸活動度、內旋活動度、外旋活動度顯著大于對照組，伸肘肌力平均丟失顯著低于對照組(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者術后肘關節活動度和伸肘肌力丟失比較±s)

2.3兩組患者術后Mayo評分和DASH評分比較觀察組術后6個月的Mayo評分顯著高于對照組，DASH評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者術后Mayo評分和DASH評分比較，分)

2.4兩組患者臨床療效比較觀察組患者術后6個月總優良率為88.57%，和對照組77.14%相比，差異無統計學意義，χ2=0.938 7，P>0.05，見表4。

2.5兩組患者并發癥比較觀察組術后未發生傷口感染，其中發生骨化性肌炎1 例，予以手術切除；尺神經不完全損

表4　兩組患者臨床療效比較

傷2 例，保守治療后好轉；總不良反應發生率為8.57%。對照組術后傷口感染1 例，換藥、抗生素治療后愈合；骨化性肌炎2 例，予以手術切除；橈神經和尺神經不完全損傷分別為1 例、2 例，保守治療后好轉；總不良反應發生率為17.14%。兩組患者術后不良反應發生率差異無統計學意義，χ2=.669 4，P>0.05。

2.6典型病例42 歲男性患者，左側C2型骨折。手術前后影像學資料見圖1～2。

3討論

圖1　肱骨遠端C2型骨折術前正側位X線片

圖2　Schildhauer入路術后6周正側位X線片示骨折對位、對線良好

肱骨遠端骨折是臨床骨科常見疾病，其中AO分型中C型骨折為關節內完全性骨折，常發生于老年患者，且涉及肱骨遠端關節面，骨折線較低，粉碎嚴重，復位較為困難[6]。若處理不當，則會出現骨不愈合、關節黏連僵硬、肘內翻畸形與肘關節功能障礙等嚴重并發癥，對肘關節活動造成限制，對患者的日常生活造成嚴重影響[7]。非手術治療C型肱骨遠

端骨折的效果不佳，臨床常采用手術治療，手術入路要求能夠充分暴露髁間，有助于術者直視下解剖復位波及關節面的骨折。切開復位內固定是治療C型肱骨骨折的常用治療方法，但由于肘關節與肱骨遠端解剖的特異性，手術入路、內固定方式的選擇存在爭議[8]。鷹嘴截骨入路術被認為是顯露肱骨遠端關節面的金標準，在切斷肱三頭肌肌腱的同時能夠實現關節面的充分暴露，但對肱骨滑車的顯露不足，術后截骨端會出現延遲愈合，限制了術后早期功能鍛煉，影響肘關節功能的恢復[9]。

Schildhauer入路切開復位內固定術作為一種新型術式，通過保留伸肘裝置，從內外側窗口分別充分暴露內側柱與外側柱，同時也保留了肱三頭肌止點與鷹嘴的連續性[10]。手術操作中避免了尺骨鷹嘴的遮擋，充分顯露肱骨遠端，術野清晰，利于對肱骨遠端關節面的解剖復位，最大限度地保護了切口周圍軟組織與伸肌裝置，充分暴露肱骨遠端骨折端與關節面[11]。術中對骨膜剝離較少，骨膜外固定對血液循環干擾較小，縮短了骨愈合時間，降低了術中創傷，減少術后感染與異位骨化的發生率[12]。該術式對關節面進行牽開，減少了軟骨面的撞擊，有助于軟骨修復，為關節囊、韌帶提供了穩定、無張力的愈合條件[13]。本研究中，兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和骨性愈合時間無顯著性差異。觀察組術后6個月的肘關節屈伸活動度、內旋活動度、外旋活動度顯著大于對照組，伸肘肌力平均丟失顯著低于對照組，這說明Schildhauer入路切開復位內固定術通過伸肌裝置保護入路實現內固定手術，能夠準確復位骨折斷端，促進肘關節功能最大程度恢復。本研究還發現，觀察組術后6個月的Mayo評分顯著高于對照組，DASH評分顯著低于對照組患者，且觀察組患者術后6個月總優良率高于對照組，術后不良反應發生率無差異。這表明成人肱骨遠端C型骨折患者應用Schildhauer入路切開復位內固定術治療的臨床療效優于鷹嘴截骨入路術，能夠改善肘關節活動度，促進血液循環與骨折愈合，加快伸肘肌力的恢復，緩解臨床病癥，這一結果與相關文獻的報道相一致[14-15]。但該術式的局限性為手術難度較高，術中操作應輕柔，切實保護尺神經與橈神經。

綜上所述，與鷹嘴截骨入路術相比，Schildhauer入路切開復位內固定術在不增加術后不良反應率的情況下，可改善成人肱骨遠端C型骨折患者術后肘關節功能，提高Mayo評分，降低DASH評分，是一種理想的手術方式，值得臨床應用與發展。

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作者簡介：周曉東(1977- )，男，主治醫師，山東省青島市膠州中心醫院骨科，266300。

收稿日期：2015-08-28

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0355-04