兩種骨水泥治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的比較

張賀慶，劉洪濤，呂宏琳，劉曉陽

(山東省煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺　264000)

?

兩種骨水泥治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的比較

張賀慶，劉洪濤，呂宏琳，劉曉陽

(山東省煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺264000)

摘要：目的比較應用高黏度骨水泥的經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)與應用普通(低黏度)骨水泥的經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及并發癥。方法2014年6月至2015年6月青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院脊柱骨科收治的老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，采用完全隨機化方法將實驗對象按入院先后順序分為高黏度組和低黏度組，分別行PVP手術及PKP手術。各組均于術前及術后3 d、1個月、6個月攝腰椎正側位片。觀察并比較兩組患者的手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏數、骨水泥滲漏率，計算并比較各觀察時間點的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分。結果高黏度組手術時間為18.3～30.6 min，平均為(25.3±3.8) min；低黏度組手術時間為27.9～44.3 min，平均為(36.8±4.2) min，兩組手術時間對比差異有統計學意義(P<0.05)。高黏度組骨水泥注入量3.8～5.5 mL，平均(4.2±0.3) mL；低黏度組骨水泥注入量3.7～5.9 mL，平均(4.3±0.5) mL，兩組手術骨水泥注入量比較差異無統計學意義(P>0.05)。高黏度組發生骨水泥滲漏2 例，均為椎旁軟組織內滲漏，滲漏率7.14%；低黏度組發生骨水泥滲漏3 例，1 例為椎旁軟組織內滲漏，2 例為椎間盤內滲漏，滲漏率為10.71%，兩組手術骨水泥的滲漏率比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前及術后各觀察時間點的VAS評分及ODI指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論應用高黏度骨水泥的PVP與應用低黏度骨水泥的PKP在治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折方面具有相似的臨床治療效果，但應用高黏度骨水泥的PVP能顯著縮短手術時間。在骨水泥的滲漏方面，高黏度骨水泥能顯著降低骨水泥的滲漏率，具有更好的臨床安全性。

關鍵詞：高黏度骨水泥；低黏度骨水泥；椎體成形術；椎體壓縮骨折

自從1984年法國學者Galibert等首先應用經皮椎體成形術治療頸椎海綿狀血管瘤并獲得滿意效果以來，越來越多的學者將經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)技術應用于脊柱新鮮壓縮性骨折的治療中[1]。相比較于傳統的開放手術，PVP及PKP具有創傷小，減少椎旁軟組織損傷，早期療效顯著，可有效緩解疼痛，早期下地活動等明顯優勢。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，PVP及PKP在國內外已廣泛開展。但骨水泥的并發癥例如骨水泥的滲漏、臨近椎體的繼發骨折等也隨之出現。據文獻統計，PKP及PVP骨水泥滲漏的發生率在25%～40%[2]，滲漏到椎間盤、脊椎旁軟組織等一般不會產生臨床癥狀，但硬膜外滲漏和椎間孔滲漏可能引起嚴重的癥狀[3]。隨著手術技術的成熟以及手術適應證的完善，骨水泥注入時機的把握及骨水泥的黏稠度等特性越來越成為引起骨水泥滲漏的重要因素。利用低黏度骨水泥行PKP手術，其球囊撐開傷椎，有助于恢復壓縮椎體的高度，低黏度骨水泥在拉絲期注入，相對較稀釋，可以達到良好的彌散狀態。但其缺點也是顯而易見的，利用球囊撐開椎體時具有造成傷椎再發骨折的風險，甚至造成椎體后緣再發骨折而難以發現，而低黏度骨水泥在拉絲狀態注入，較稀釋，流動性大，易造成骨水泥的滲漏。高黏度骨水泥在面團期使用，黏稠度大，與其配套的椎體成形套裝注射劑量精確(0.3 mL/圈)，且骨水泥填充具有定向可控性，可以使骨水泥360°方向旋轉注射。高黏度骨水泥椎體成形套裝通過壓力泵及快速連接頭連接高壓導管將壓力均勻、恒壓的傳遞到骨水泥推送器的高黏度骨水泥內，使帶有物理壓力的高黏度骨水泥經過穿刺針進入人體病灶。利用高黏度骨水泥的高黏度，流動性差，減少骨水泥的滲漏，壓力泵精確控制骨水泥的注入量，通過壓力泵的推注，也可達到良好的填充效果，恢復傷椎的高度。雖然高黏度骨水泥具有以上優點，部分研究也證明了其具有更低的滲漏發生率，但其臨床效果是否確定優于PKP，特別是在國人應用方面，尚缺乏有效的臨床資料支持。本研究通過對應用高黏度骨水泥的PVP與應用低黏度骨水泥的PKP的臨床療效進行對比觀察，比較其在臨床治療效果及手術并發癥方面的差異。

1資料與方法

1.1一般資料2014年6月至2015年6月青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院脊柱骨科收治的老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者共56 例，男24 例，女32 例；年齡64～83 歲。其中有明顯外傷史者50 例。總共累及椎體62 例，其中胸椎26 例，腰椎36 例。患者腰背部疼痛伴活動受限表現明顯。查體發現：胸椎或腰椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯。所有患者術前均行X線片及MRI檢查，見椎體有明顯楔形改變，且有水腫信號，椎體新鮮壓縮骨折診斷明確。采用完全隨機化方法將實驗對象按入院先后順序分為高黏度組與低黏度組，各28 例，分別行PVP手術與PKP手術。各組均于術前及術后3 d、1個月、6個月拍攝腰椎正側位片。門診和電話隨訪，時間至少為6個月。

1.2排除標準a)椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質破壞、不完整者；b)椎體壓縮超過75%者；c)凝血功能障礙，有出血傾向者；d)椎體存在結核、化膿等感染性病變者；e)穿刺點周圍或穿刺通道存在感染者；f)心肺肝腎功能衰竭者；g)體質虛弱不能較長時間俯臥而難以耐受手術者。

1.3手術方法高黏度組：采用高黏度骨水泥(丙烯酸類樹脂骨水泥)?；颊呷「┡P位，調整腰橋，在C型臂X線透視下，確定傷椎椎弓根體表位置并標記。常規消毒術區皮膚，鋪無菌洞巾，用1︰1稀釋的利多卡因局部浸潤麻醉，做一長約0.3 cm的切口，用穿刺針于C型臂X線機監視下通過傷椎椎弓根從后外側進入傷椎椎體前中部(前中1/3處)，移除穿刺針芯，使用專用的一次性骨水泥攪拌器調配好高黏度骨水泥并旋入骨水泥推送器內，旋上骨水泥推送器螺母并連接壓力泵，旋轉加壓手柄，觀察擠出骨水泥的狀態，當面團期時，將骨水泥推送器與穿刺針連接牢固，在透視下進行注入(先注入少許骨水泥，觀察擴散情況，若發現骨水泥擴散面積過大，則停止推注，待骨水泥黏稠度加大后再注入)并觀察高黏度骨水泥在椎體內的分布。當其到達椎體后壁或恢復到達預期高度時，立即停止注射。手術完畢后逆時針旋轉加壓手柄3圈泄壓取下骨水泥推送器，插入穿刺針芯，左右旋轉、轉動穿刺針后拔出穿刺針，切口1針全層縫合，術畢。

低黏度組：患者取俯臥位，調整腰橋，C型臂X線機透視定位傷椎椎弓根體表位置，并做一標記。常規消毒術區皮膚，鋪巾。用1∶1稀釋的利多卡因局部浸潤麻醉，做一長約0.3 cm的切口，套管穿刺針穿刺進入直至椎體骨質，于C型臂X線機透視引導下調整穿刺針位置并沿椎弓根進入至椎體后緣，撤出針芯，攻絲后進入球囊，于C型臂X線機監控下向球囊內注入歐乃派克，復位椎體，穩定5 min后，撤出球囊，于C型臂X線機監控下推桿推入拉絲狀骨水泥，透視見骨折復位良好，骨水泥填充充分，待骨水泥穩定后撤出推桿及工作通道，切口1針全層縫合，術畢。

2結果

所有患者均順利完成手術，獲得完整隨訪結果。高黏度組手術時間為18.3～30.6 min，平均為(25.3±3.8) min；低黏度組手術時間為27.9～44.3 min，平均為(36.8±4.2) min，兩組手術時間對比差異有統計學意義(P<0.05)。高黏度組骨水泥注入量3.8～5.5 mL，平均(4.2±0.3) mL；低黏度組骨水泥注入量3.7～5.9 mL，平均(4.3±0.5) mL；兩組手術骨水泥注入量比較差異無統計學意義(P>0.05)。高黏度組發生骨水泥滲漏2 例，均為椎旁軟組織內滲漏，滲漏率為7.14%；低黏度組發生骨水泥滲漏3 例，1 例為椎旁軟組織內滲漏，2 例為椎間盤內滲漏，滲漏率為10.71%，滲漏均為引起臨床癥狀，所有患者均未發生椎管內滲漏，兩組手術骨水泥的滲漏率比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前及術后各觀察時間點的VAS評分及ODI指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏個數、骨水泥滲漏率見表1。兩組患者各觀察時點的VAS和ODI評分見表2。典型病例影像學資料見圖1～6。

表1　兩組患者的手術時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏個數、骨水泥滲漏率比較

3討論

自從PVP及PKP應用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療以來，取得了良好的臨床療效，其手術創傷小，患者可以早期下地活動，較傳統的切開復位內固定具有明顯的優勢，隨著其應用的推廣，并發癥也越來越引起人們的注意。隨著手術技術的成熟及手術適應癥的逐漸完善，骨水泥注入時機的把握及骨水泥的黏稠度等特性越來越成為引起手術并發癥的重要因素。有學者研究表明低黏度骨水泥的靜脈滲漏和椎旁骨水泥滲漏率均較高黏度骨水泥高[4-5]，也有學者研究發現影響骨水泥滲漏的主要因素為骨水泥黏度，高度骨水泥可明顯降低術后滲漏率[6-8]。在本研究中，高黏度組骨水泥的滲漏率與低黏度組骨水泥的滲漏率比較差異有統計學意義，應用高黏度骨水泥可以有效降低骨水泥的滲漏。

表2　兩組各觀察時間點的VAS和ODI評分比較

圖1　術前正側位X線片示L1椎體變扁

圖2　術前MRI示L1椎體壓縮，明顯水腫，新鮮骨折明確

圖3應用高黏度骨水泥PVP術后X線片示骨水泥充盈良好

圖4　術前X線片示L2椎體變扁

圖5　術前MRI示L2椎體變扁，水腫信號明顯

無論行PVP手術還是PKP手術，患者均需要俯臥位于手術臺上，因骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者多為老年人，耐受性差，PVP手術時無需撐開球囊，可以縮短手術時間，比較兩組研究發現，PVP手術較PKP手術時間明顯縮短，降低對患者耐受的需求，也極大的降低了患者手術時所承擔的痛苦。且行PKP手術時，球囊擴張需要在C型臂X線機透視下進行，增加了放射的次數，無論對患者還是醫生，均增加了輻射的風險。

圖6　應用普通骨水泥行PKP術后X線片示　椎間盤少量滲漏，未引起任何不適

高黏度組骨水泥平均注入量為(4.2±0.3) mL，低黏度組骨水泥平均注入量為(4.3±0.5) mL，低黏度組行PKP手術，球囊撐開椎體，形成空腔，理論上講骨水泥注入更加容易，但通過本實驗研究，應用高黏度骨水泥在高壓力狀態下也可注入足量的骨水泥。兩組患者骨水泥注入量比較差異無統計學意義(P>0.05)。臨床療效方面，兩組術后各觀察點的VAS及ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術療效相仿，均可明顯減少患者的疼痛。

綜上所述，應用高黏度骨水泥的PVP與應用普通骨水泥的PKP在治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折方面具有相似的臨床治療效果，均能明顯減輕患者的疼痛，但應用高黏度骨水泥的PVP能顯著縮短手術時間，減輕患者耐受的痛苦。

在骨水泥的滲漏方面，高黏度骨水泥能顯著降低骨水泥的滲漏率，具有更好的臨床安全性。

參考文獻：

[1]NussbaumAD,GailloudP,MurphyK.AreviewofcomplicationsassociatedwithvertebroplastyandkyphoplastyasreportedtothefoodanddrugadministrationmedicaldeviceRelatedwebsite[J].JVascLntervRadiol,2004(15):1185.1

[2]HadjiparlouAG,TzermiadianosMN,KationsPG,etal.Balloonkyphoplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfracturesandosteolytictumours[J].JBoneJointSurg(Br),2005,87(12):1595-1604.1

[3]何明基,練輝,申剛,等.經皮椎體成形術并發癥分析及防止策略[J].中國介入放射學,2008,2(1):67-69.1

[4]BaroudG,CrookshankM,BohnerM.High-viscositycementsignificantlyenhancesuniformityofcementfillinginvertebroplas-ty:anexperimentalmodelandstudyoncementleakage[J].Spine,2006,31(22):2562-2568.1

[5]HabibM,SerhanH,MarchekC.Cementleakageandfillingpatternstudyoflowviscousvertebroplasticversushighviscouscon-fidencecement[J].SASJ,2010,4(1):26-33.1

[6]AnselmettiGC,ZoarskiG,MancaA,etal.Percutaneousvertebroplastyandbonecementleakage:clinicalexperiencewithanewhigh-viscositybonecementanddeliverysystemforvertebralaugmentationinbenignandmalignantcompressionfractures[J].CardiovascInterventRadiol,2008,31(5):937-947.1

[7]李波,王群波,余雨,等.Confidence高黏度骨水泥椎體成形系統結合體位復位治療急性重度骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(3):307-310.1

[8]陳曉東,易小波,王洪,等.高黏度骨水泥治療胸腰椎骨質疏松性輕度爆裂性骨折療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(2):134-135.

作者簡介：張賀慶(1990- )，男，醫師，山東省煙臺毓璜頂醫院脊柱骨科，264000。

收稿日期：2015-10-16

中圖分類號：R687.4+2

文獻標識碼：B

基金項目：衛生部科技發展中心課題(W2013ZT052)

文章編號：1008-5572(2016)04-0343-04