老年患者全膝關節置換術后假體周圍骨折的手術治療

王玉 朱赤 祁玉貴 許步偉 高峰 趙海越 王利 孫煥健

老年患者全膝關節置換術后假體周圍骨折的手術治療

王玉 朱赤 祁玉貴 許步偉 高峰 趙海越 王利 孫煥健

隨著膝關節假體設計的不斷改進和手術技術的日趨成熟,全膝關節置換術(TKA)得以廣泛開展,緩解了膝關節疾病患者的痛苦。但TKA后的相關并發癥也并不少見。TKA后假體周圍骨折即是其中一種嚴重的并發癥[1]。我院自2009年9月至2015年1月對13例TKA后假體周圍骨折的老年患者進行了手術治療,取得了良好療效,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年9月至2015年1月于我院行TKA術后發生股骨髁上骨折的患者13例,其中男11例,女2例;年齡65～79歲,平均(73.6±5.1)歲。所有患者均為新鮮閉合性骨折。骨折病因:自行摔傷8例,電動車事故3例,機動車事故2例。骨折發生至手術時間為4～12 d,平均(6.3±3.3) d。所有患者均使用微創固定系統(LISS)鎖定鋼板內固定。手術后常規使用抗生素3 d,并行常規抗凝治療2周。所有患者均獲得滿意隨訪,隨訪時間為12～70月,平均(39±14)月。

1.2 手術方法 術中取患肢大腿中下段外側切口,于股骨外側肌間隙暴露股骨骨折斷端。術中均證實股骨遠端假體無松動跡象,無明顯骨質缺損,但存在明顯骨質疏松。清除骨折斷端血腫及嵌插軟組織,牽引患肢,使骨折復位,注意保護骨折端骨膜,盡量減少破壞周圍軟組織血供。取鎖定鋼板置于骨折端外側,鎖定螺釘固定骨折近、遠端。因患者膝關節假體周圍即骨折遠端骨質疏松,取自體髂骨植于骨折斷端。活動膝關節,證實骨折端固定牢固可靠。沖洗、止血、置管引流,逐層縫合。術后常規應用抗生素抗感染治療及低分子肝素抗凝。術后第2天指導患者膝關節被動屈伸功能鍛煉,鼓勵患者在避免患肢負重的情況下拄雙拐下地活動。根據骨折愈合情況逐漸過渡到完全負重。

所有患者分別于手術后1、3、6、12月復查,每次復查時均拍膝關節正側位片以了解骨折愈合情況。術后12月復查時填寫HSS評分問卷對膝關節進行功能評估。

2 結果

手術時間為1.5～2.5 h,平均(2.1±0.3) h。術中失血量為600～880 ml,平均(760±82) ml,術中均輸血。術后第2天拔除引流管,第3天即開始康復功能鍛煉。術后患者切口均無感染,切口Ⅰ期愈合,攝片復查示骨折復位固定佳,內固定牢固。術后2周出院,出院時膝關節活動度:屈0°～100°。所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時間(39±14)月。所有患者在末次隨訪時均未出現感染、神經損傷、骨折不愈合以及假體松動。HHS膝關節術后評分:優11例,良2例。所有患者在末次隨訪時患側膝關節活動好,膝關節屈曲活動度平均為105.6°。

3 討論

隨著TKA在我國的廣泛開展,TKA術后假體周圍骨折發生率在臨床上也逐漸增加[1-2]。Denis等[3]將TKA術后股骨髁上骨折定義為膝關節線近端15 cm以內的骨折,其發生率為0.3%～2.5%。TKA術后假體周圍骨折的危險因素來自于患者自身以及假體的使用。患者的自身因素包括類風濕性關節炎、長期使用腎上腺皮質激素、吸煙、骨質疏松癥、神經肌肉系統疾病、股骨切跡等。假體因素則包括局部應力增加、骨質溶解和假體發生松動[4]。本研究中有8例患者因自行摔傷引起輕度外傷導致假體周圍骨折,攝片檢查均可見明顯的骨質疏松,其假體周圍骨折可能與患者自身的骨量丟失、假體周圍應力集中等有關。

股骨假體周圍骨折治療原則是在恢復下肢力線的前提下,保持膝關節的穩定性和活動度。一般來講,骨折愈合、關節無疼痛、膝關節活動度>90°即可認為治療效果良好。股骨髁上骨折治療方式的選擇應該考慮膝關節假體的穩定狀態、骨折的類型、骨質疏松的程度、是否在股骨附近存在其他假體以及綜合考慮患者的體質、精神狀況、基礎疾病等。

保守治療主要指下肢骨牽引、石膏或支具固定,其優勢在于無創、避免了手術風險。不足之處在于適應證范圍非常狹窄,僅限于假體無松動、骨折無移位的Ⅰ型骨折,或合并明顯手術禁忌證的患者。此外,保守治療難以達到和維持骨折良好對位,長期臥床及制動可能還會導致靜脈血栓形成、肺部感染、尿路感染、褥瘡、肌肉萎縮和延遲愈合等。因此,對于不穩定、有移位的骨折,或股骨假體有松動的骨折,應該早期采用手術治療,以求提高膝關節的運動幅度,避免不連接和畸形愈合。

TKA后股骨髁上骨折的內固定可選擇髁鋼板、髓內釘、鎖定加壓鋼板(LCP)、LISS等。對于粉碎不嚴重、骨折塊相對較大的骨折類型,可以選擇髁鋼板,在粉碎性骨折以及嚴重骨質疏松的患者中,于骨折遠端植骨以增強固定強度,效果也較滿意。髓內釘應用于TKA術后股骨髁上假體周圍骨折具有微創優勢,對骨折部位的軟組織及血供破壞相對較小,可獲得較好的軸向、成角及旋轉穩定性等優勢[5]。

鎖定鋼板治療股骨髁上骨折可提供多點穩定固定等優點,對于伴有骨質疏松患者具有較好療效[6-7]。LISS鋼板具有手術創傷小、不需廣泛剝離骨膜、可進行單皮質固定,對小的骨折塊內固定可靠等優點，并且術前可設計螺釘的固定方向從而避免與髓內假體發生沖突。我科對13例TKA術后股骨髁上骨折均行LISS鋼板固定,術后恢復滿意,骨折均愈合,膝關節活動度滿意。

[1] Rayan F, Konan S, Haddad F. A review of periprosthetic fractures around total knee arthroplastics [J]. Current Orthopaedics, 2008, 22(1): 52-61.

[2] Bonutti PM, Zywiel MG, Rudert LA, et al. Femoral notch stenosis caused by soft tissue impingement in semi or open-box posterior-stabilized total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2010, 25(7):1061-1065.

[3] Dennis DA. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty [J]. Instr Course Lect, 2001, 50(50):379-389.

[4] Ayers DC, Dennis DA, Johanson NA, et al. Instructional course lectures, the American Academy of Orthopaedic Surgeons-common complications of total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79(2):278-311.

[5] Gliatis J, Megas P, Panagiotopoulos E, et al. Midterm results of treatment with a retrograde nail for sepracondylar periprosthetic fractures of the femur following total knee arthroplasty[J]. J Orthop Trauma, 2005,19(3):164-170.

[6] 賈金鵬, 唐佩福, 王巖, 等. 膝關節假體周圍骨折的治療[J]. 臨床外科雜志, 2008, 16(3):198-199.

[7] Hou Z, Bowen TR, Irgit K, et al. Locked plating of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty[J]. J Orthop Trauma, 2012,26(7): 427-432.

224000江蘇省鹽城市，鹽城市第三人民醫院骨科

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.028

2016-08-22)