嚴光俊教授應用十棗湯治療肝硬化難治性腹水的臨床經驗

劉沖 嚴光俊

（1湖北中醫藥大學中醫臨床學院2014級碩士研究生武漢 430000；2湖北省荊州市中醫醫院荊州 434000）

嚴光俊教授應用十棗湯治療肝硬化難治性腹水的臨床經驗

劉沖1嚴光俊2#

（1湖北中醫藥大學中醫臨床學院2014級碩士研究生武漢 430000；2湖北省荊州市中醫醫院荊州 434000）

肝硬化難治性腹水；十棗湯；臨床經驗

嚴光俊教授為全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，國家級重點專科學術帶頭人，享受國務院特殊津貼。嚴光俊教授善于活用經方治療各科疑難雜癥，臨床觀察并治療肝硬化腹水病人較多，頗有療效。筆者杏林學步，幸得嚴師指引而有所得，茲就嚴師運用十棗湯治療肝硬化腹水之法作以下論述：

1 中醫認識

肝硬化腹水是肝硬化中晚期常見的一個并發癥，主要是由各種原因引起肝細胞進行性廣泛性損害、壞死、纖維化，形成肝臟假小葉，形成門脈高壓、低蛋白血癥等引起的[1]，屬中醫學“臌脹”范疇。《靈樞·水脹》曰：“鼓脹如何？岐伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”漢張仲景又稱之“肝水”，《金匱要略》云：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。”明末《景岳全書·雜證謨·腫脹》則認為臌脹為脾胃運化不得而致，云“凡七情勞倦、飲食房闈，一有過傷，皆能戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉輸失職，正氣不行，清濁相混乃成次證。”清代喻嘉言在《醫門法律》中明確的指出了臌脹與癥瘕、積塊的關系：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根。日積月累，腹大如箕，腹大如翁，是名單腹脹。”其病因大多可歸結于濕、熱、瘀、虛，病機多因肝氣郁結不通，氣滯血瘀，致經絡瘀阻；肝木失疏，傳至脾土，脾胃運化失施，致水濕停聚；又木葵同源，木失調養，致腎蒸騰氣化不行，水飲停滯而成臌脹。

十棗湯出自于張仲景《傷寒雜病論》，云：“太陽中風，下利嘔逆，表解著，乃可攻之。其人汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒著，此表解里未和也，十棗湯主之。”方由甘遂、芫花、大戟及大棗四味藥組成，其藥簡力專，主要用于治療胸脅懸飲病癥。又因其組成藥物多具大毒之性，且藥性俊猛，臨床用之日趨欲少。

2 臨證經驗

現代臨床研究表明難治性腹水多因循環功能的惡化，腎功能受損而致水鈉潴留，其臨床治療主要采用西藥進行治療，但臨床療效并不明顯[2]。嚴光俊教授在臨床實踐中治療并觀察100多例難治性腹水患者，予大量利尿劑、放腹水及腹水回輸治療，患者多出現水電解質紊亂、腹水反彈快及消退不明顯等情況。后嚴師對多名患者以十棗湯：芫花、大戟、甘遂各3 g研末，大棗10枚煎湯晨起空腹送服治療，患者腹水均消退明顯，繼服3劑后患者出現惡心、嘔吐等不良反應。遂改用大戟20 g、甘遂20 g、芫花20 g、白芨20 g醋炒研粉，取10 g粉末以白蜜調膏平鋪于紗布上外敷于臍周，以膠布固定，1次/d，每次4～6 h。治療1周后，病人小便量明顯增多，腹水消退明顯。敷貼處皮膚未見發紅、皮疹及水泡。治療后復查電解質未見明顯異常，肝腎功能未見明顯波動。遂以此法施治，療效顯著，均未見電解質異常及肝腎功能的明顯波動。

3 典型病案

3.1 案例1萬某，男，71歲，患者2015年1月出現發熱、腹脹，精神欠佳，乏力，查上腹部CT示：肝硬化、脾大、門脈高壓、大量腹水。住院測腹圍95 cm、小便量少，日300 ml，予護肝及利尿對癥治療，腹脹改善不明顯，遂以芫花、大戟、甘遂各3 g研末，大棗10枚煎湯晨起空腹送服治療，服后患者小便量增多，日2 200 ml，大便次數增多，稀便，測腹圍88 cm，后改以芫花、大戟、甘遂各20 g，白芨20 g醋炒研粉，取10 g粉末以白蜜調膏平鋪于紗布上外敷于臍周，以膠布固定，1次/d，每次4～6 h，小便量日2 000 ml，大便稀，日2次，治療2周后，測腹圍78 cm，腹脹感明顯減輕。

3.2 案例2牛某，女，66歲，患者腹部脹滿三月余，求治于某市中心醫院，查胸部CT示：右肺中葉感染，左肺舌段纖維灶，冠脈鈣化，右側少量胸腔積液，雙側膈角區淋巴結腫大，所示腹腔積液。肝臟CT示：肝硬化，脾大，肝脾周圍積液。予以保肝、抗炎對癥治療，效果不佳，后求治于我院，見腹部脹大，膨出，腹壁未見靜脈曲張，雙下肢水腫，口苦，無惡心嘔吐，乏力，精神差，舌紅苔黃，脈沉。腹水探查示：肝前、右側腹、盆腔、左側腹分別可見前后徑約30 mm、40 mm、65 mm、36 mm液性暗區，患者訴腹部脹滿不適，予抽腹水治療，抽出黃色清亮液體1 600 ml，查電解質血鉀3.33 mmol/L，肝功能總蛋白：55.3 g/L，白蛋白：26.6 g/L，白蛋白/球蛋白：0.93。予以補鉀、護肝、輸白蛋白、利尿及抗感染治療。后患者復感腹脹不適，小便量少，改以芫花、大戟、甘遂各20 g，白芨20 g醋炒研粉，取10 g粉末以白蜜調膏平鋪于紗布上外敷于臍周，以膠布固定，1次/d，每次4～6 h治療。治療一周后患者小便量明顯增多，腹脹感明顯減輕。

4 討論

《金匱要略》云：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”患者脈沉，神差乏力，腹大膨出，此為虛實夾雜，現患者以腹部脹滿為急，遵循“急則治其標”原則，可予十棗湯急下其水，再補其虛。十棗湯雖以十棗為方名，但其組成藥物甘遂、芫花、大戟均為苦寒有毒之品，有峻下逐水、消腫散結之能。《珍珠囊》云甘遂“味苦氣寒，苦性泄……乃泄水之圣藥……但有毒，不可輕用。”《神農本草經》云大戟：“主十二水，腹痛急痛，積聚，中風皮膚疼痛，吐逆。”《名醫別錄》云芫花“消胸中痰水，喜唾，水腫，五水在五藏皮膚及腰痛。”十棗湯乃峻下逐水之劑，病人本已體虛，予峻下之劑恐加重病情，《理瀹駢文》有云：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳。”現以內服之十棗湯調制成膏劑，敷貼特定部位（穴位）。一方面可以減輕內服出現嘔吐等副作用，二者病人本已體虛難耐重劑，將之調制成膏外敷可使得療效長緩。故嚴光俊教授臨床運用十棗湯以之外敷為用，活用其法，其臨床療效甚佳。

[1]張廣蕾.淺談肝硬化腹水的中西醫結合治療[J].當代醫學,2011,17 (26):144-145

[2]王玲.中西醫結合治療肝硬化頑固性腹水的臨床觀察[J].中外醫學研究,2013,11(33):21-22

R259

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.028

2016-10-31）

#通訊作者：嚴光俊，E-mail：1415961889@qq.com