不同方式針形刀切開在十二指腸乳頭結石嵌頓3種情況中的應用及術中配合

靳明華，李　弘，梁　勇，蘇　林，郁海艷，江　溦

(桂林市第二人民醫院消化內鏡室，廣西 桂林 541001)

不同方式針形刀切開在十二指腸乳頭結石嵌頓3種情況中的應用及術中配合

靳明華，李弘，梁勇，蘇林，郁海艷，江溦

(桂林市第二人民醫院消化內鏡室，廣西 桂林 541001)

摘要：目的探討內鏡下針形刀乳頭開窗術、針形刀乳頭切開術及針形刀多點放射狀切開在膽總管結石乳頭部嵌頓3種情況中的臨床應用及術中配合。方法32例最終在十二指腸鏡下確診為膽總管結石乳頭部嵌頓的患者，由于常規ERCP插管困難，根據膽總管結石乳頭部嵌頓3種不同情況，分別用上述3種方式行針形刀預切開，再進行后續相應的內鏡治療。結果行針形刀乳頭開窗術13例，全部成功取出乳頭部嵌頓結石；行針形刀乳頭切開術17例，成功取出乳頭部嵌頓結石16例，1例術中滲血無法控制轉外科手術治療；行針形刀多點放射狀切開2 例，乳頭部嵌頓結石取石成功。32例患者術后臨床癥狀均緩解，無手術相關的嚴重并發癥及死亡。結論膽總管結石乳頭部嵌頓的3種不同情況分別使用不同方式針形刀預切開治療，可有效取出乳頭部嵌頓結石，與外科手術比較具有恢復快、創傷小、風險低、費用少、住院時間短等優勢，但需有經驗的內鏡醫師操作。

關鍵詞：內鏡； 預切開； 乳頭部結石嵌頓； 護理配合

nursingcoordination

膽總管結石乳頭部嵌頓可以導致膽胰管流出道完全梗阻，膽汁、胰液排泄不暢，膽胰管壓力增高，從而繼發膽管炎、胰腺炎，甚至出現急性化膿性膽管炎和胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性炎癥反應。患者臨床表現為腹痛、腹脹、發熱、黃疸、惡心、嘔吐等急危重癥。經內鏡針形刀乳頭預切開術可以有效清除乳頭部嵌頓的結石[1]，避免患者腹部外科手術治療?；仡櫺苑治龉鹆质械诙嗣襻t院從2007年2月至2014年12月在內鏡下通過針形刀乳頭開窗術(neddle-knifefistulotomy,NKF)、針形刀乳頭切開術(neddle-knifepapillotomy，NKP)[2]或改良的針形刀多點放射狀切開法，治療十二指腸膽總管結石乳頭部嵌頓32例，取得較好療效，現將其臨床應用及術中護理配合體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2007年2月至2014年12月在本院經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)+乳頭括約肌切開(endoscopicsphincteropapillotomy，EST)取出膽總管結石患者共計846例，其中膽總管結石乳頭部嵌頓32例(3.78%)。32例患者中男19例，女13例，年齡32～74歲，平均54.6歲；上腹痛28例，發熱23例，黃疸17例；合并急性膽管炎26例，急性胰腺炎21例；32例術前CT或核磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)檢查均提示有不同程度的肝內外膽管擴張，其中11例提示膽總管壺腹部杯狀充盈缺損影，膽總管結石乳頭部嵌頓可能性大。

1.2切開方法

1.2.1針形刀乳頭開窗術

針形刀乳頭開窗術適用于乳頭開口嵌頓結石外露于腸腔或隱約可見，因為有嵌頓的結石做“襯墊”，不易導致腸壁穿孔、膽總管損傷、胰管開口損傷等。具體操作方法是將針形刀從膨大的乳頭最隆起處向乳頭開口方向做切開，切開過程中緩慢放下抬鉗器并根據視野情況調節內鏡操作部大旋鈕，指引針形刀從左上向右下方，沿膽總管軸向做下行切開，逐層、分段切開乳頭。

1.2.2針形刀乳頭切開術

針形刀乳頭切開術適用于乳頭開口未見明顯結石嵌頓，只見乳頭異常膨隆，乳頭開口斜向右下方，并伴有乳頭充血、紅腫、水腫，無膽汁流出，常規ERCP插管困難者。具體操作方法是將針形刀調節至乳頭開口處，刀絲淺插入乳頭開口，利用抬鉗器緩慢上抬針形刀挑起乳頭開口，從乳頭開口向左上方沿膽總管軸向做上行切開。此方式不直接在乳頭膨隆處“開窗”，避免遇乳頭膨隆非結石嵌頓所致，系良惡性腫瘤導致乳頭隆起的患者，在沒有嵌頓結石做“襯墊”的情況下直接“開窗”易誤傷膽總管后壁或造成腸壁穿孔[3]。

1.2.3針形刀多點放射狀切開

本組32例中有2例是在常規ERCP+EST取石過程中因操作不當、結石過大、乳頭切開預計不足等因素，導致取石網籃與結石嵌頓在乳頭開口，是緊急情況下的補救措施。具體操作方法是用針形刀在嵌頓結石的周圍(乳頭口周圍組織)做多點放射狀切開，因為之前已經做過乳頭括約肌切開，所以切開點不宜集中在一處，宜選擇2～4處做多點放射狀淺切開，切開不宜過長，切開大小限定于十二指腸壁與肝胰壺腹的十二指腸壁內(表現為乳頭上方半環形黏膜皺襞)，切開過程中可感覺結石逐漸松動則為有效。一旦結石有松動跡象，可由助手試著向外輕拉取石網籃。

2結果

本組32例膽總管結石乳頭部嵌頓中，13例行針形刀乳頭開窗術，全部成功取出嵌頓結石；17例行針形刀乳頭切開術，取出嵌頓結石16例，另1例乳頭部出血較多，經去甲腎上腺素生理鹽水噴灑止血、氣囊壓迫止血、1:10 000腎上腺素黏膜下注射止血處理后滲血仍無法控制，影響術中視野而放棄轉外科手術治療；2例行針形刀多點放射狀切開，成功取出嵌頓結石。

3護理配合

3.1患者準備

術前10min口服胃鏡潤滑膠漿，肌內注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg、鹽酸哌替啶100mg。囑患者取下活動義齒及身上的金屬飾物，取半俯臥位頭偏向右側，置一墊枕于患者右胸肩部，右腿屈曲左腿伸直。固定牙墊，將電切割裝置電極板固定于患者臀部，充分接觸皮膚。

3.2器械準備

檢查高頻電刀是否正常運作，心電監護儀、供氧裝置、負壓裝置等各種儀器是否正常，ERCP各種附件是否完好并做好體外測試，包括造影導管、導絲、弓形乳頭切開刀、針形刀、取石網籃、取石球囊、機械碎石器等。

3.3術中配合

術中根據十二指腸鏡影像對乳頭部是否有結石嵌頓迅速做出判斷，做好針形刀乳頭預切開前的準備，先行ERCP常規插管，嘗試5～10min失敗后按醫囑改用針形刀預切開，與手術醫師簡短交流，根據膽總管結石乳頭部嵌頓的3種不同情況確定切開方式。根據針形刀切開方式不同及乳頭大小、乳頭組織厚度等選擇純切模式或電切電凝混合模式，調節電切電凝模式配比及電切功率(初始為20～25W)，乳頭組織較厚者電切功率可增加5～10W。護士準備好針形刀，將刀絲收入塑料外套管內并將前端交于手術醫師，順內鏡活檢孔道送入十二指腸降部暴露于視野中，此時護士推送針形刀手柄將刀絲外露3～4mm，刀絲不可外露過多以免切割過深導致穿孔。在醫師切開過程中，護士應固定針形刀手柄，此時切不可推送或抽回刀絲以免影響切割效果。術中遇乳頭部出血可用針形刀局部電凝止血，止血效果不佳時，可采取去甲腎上腺素冰鹽水噴灑、氣囊壓迫、1:10 000腎上腺素黏膜下注射等止血措施。術中密切觀察患者面色、表情、心電監護等情況，與患者用簡明的手勢交流，并隨時向手術醫師報告異常情況。術中嵌頓結石成功取出，則按ERCP常規操作方法進一步行膽管造影檢查及展開后續治療。

3.4術后觀察

包括患者生命體征、臨床癥狀、血生化指標，注意觀察和預防并發癥的發生。給予患者術后相關注意事項指導，包括術后飲食、活動、用藥、留置管道的護理、近遠期常見并發癥及預防等。

4討論

膽總管結石乳頭部嵌頓，是臨床急危重癥之一，可首選內鏡下針形刀預切開取石[4]。本院開展內鏡下針形刀預切開術治療膽總管結石乳頭部嵌頓，成功取出嵌頓結石，解除膽胰管梗阻，取代了大部分外科手術[5]。本組32例患者中31例成功取出嵌頓結石，充分證實針形刀預切開的安全性及療效，1例患者因乳頭部滲血不能控制而放棄，轉外科手術治療，但并無統計學意義。

膽總管結石乳頭部嵌頓時，常規ERCP插管方法難以進入膽總管，從而無法進行下一步診斷和治療，內鏡下運用針形刀做乳頭預切開，彌補了常規ERCP插管困難的不足，并且在嵌頓結石的“襯墊”下針形刀預切開術變得相對安全[6]，但此項技術仍需在熟練的內鏡醫師及護士協助下完成，隨著內鏡醫師操作技術的提高，其切開取石的成功率亦明顯提高。筆者的體會是：1)正確判斷切開方式，可降低針形刀預切開的風險，提高結石取出成功率。乳頭嵌頓結石外露于腸腔時，行針形刀乳頭開窗術切開至乳頭開口時大部分結石可自行滑落[7]，也可在弓形乳頭切開刀反復撥弄下使結石滑落腸腔，或用取石球囊、取石網籃取出結石；行針形刀乳頭切開術做乳頭上行切割至結石顯露時，可嘗試用針形刀塑料外套管或弓形乳頭切開刀將結石頂回膽總管內，從而開放乳頭開口，此時常規ERCP插管變得比較容易，可以按常規ERCP診斷與治療方法，對結石進行碎石和取盡。2)在切割乳頭前端1/3時電切割裝置應設置為高切割電流與低凝固電流的混合模式，即可預防乳頭出血又不會因為凝固電流過高產生過多的蛋白凝固物及焦痂而影響切割視野，導致切開后組織結構不能清晰辨認；切割乳頭中段時宜改用電切電凝混合模式，因為愈向乳頭內延伸時出血的機會愈大[8]，電切電凝混合模式有助于減少術中出血。3)護士與醫師配合要有默契，切割過程中護士穩定針形刀刀絲外露長度，視線緊盯顯示屏幕，切忌隨意推送或抽回刀絲；如果切割時出現針形刀滑出切割部位、切開方向偏離等情況護士應及時收回針形刀刀絲，以免造成腸壁損傷、腸壁穿孔或膽胰管損傷。

綜上所述，針形刀乳頭預切開對膽總管結石乳頭部嵌頓有較好的療效，彌補了常規ERCP插管困難的不足。有研究表明，在有經驗的內鏡醫師操作下針形刀預切開術后并發癥發生率與傳統的EST相比較并無明顯增加[9]，操作中精準的判斷、切開方式的選擇、醫護默契配合、嚴謹的科學作風是順利實施針形刀預切開成功治療膽總管結石乳頭部嵌頓的有力保證。

參考文獻：

[1]陶立生,許亞平,姚俊,等.內鏡下針形刀乳頭開窗術在乳頭結石嵌頓中的應用[J].山東醫藥,2012,52(16):87-88.

[2]張嘯,張筱鳳,呂文,等.416例次針形刀困難乳頭括約肌切開的體會[J].中國微創外科雜志,2007,7(9):854-857.

[3]曾憲忠,姜開通,魯臨吉布席,等.預切開及乳頭開窗術在ERCP困難病例中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(2):130-131.

[4]周平紅,姚禮慶,高衛東,等.針形切開刀在內鏡膽管造影困難插管中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2006,23(4):284-286.

[5]秦明放,鄒富勝,王震宇,等.內鏡十二指腸乳頭電針開窗術691例分析[J].中華消化內鏡雜志,2001,18(2):95-96.

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[7]何正在,江應平,郭良忠,等.內鏡下針形刀在膽總管結石乳頭部嵌頓的臨床應用[J].臨床消化病雜志,2013,25(2):112-113.

[8]陳友平,何正在,郭良忠,等.針形刀預切開及乳頭開窗術治療膽管疾病28例[J].中國內鏡雜志,2004,10(12):107-108.

[9]李兆申.高級消化內鏡：ERCP[M].上海：上?？茖W技術出版社，2010：81.

(責任編輯：劉大仁)

ApplicationandIntraoperativeCoordinationofDifferentNeddle-KnifePrecutTechniquesinThreeSituationsofIncarceratedCalculiofDuodenalPapilla

JINMing-hua,LIHong,LIANGYong,SULin,YUHai-yan,JIANGWei

(Department of Endoscopy,the Second People’s Hospital of Guilin,Guilin 541001,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate clinical application and intraoperative coordination of 3 endoscopic neddle-knife precut techniques in 3 situations of incarcerated calculi of duodenal papilla.MethodsAccording to the three situations of incarcerated calculi of duodenal papilla confirmed by choledochoscopy,32 patients were treated with neddle-knife fistulotomy,neddle-knife papillotomy and neddle-knife radial multipoint sphincterotomy due to difficult biliary cannulation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),respectively.Then,endoscopic therapy was carried out in patients.ResultsIncarcerated calculi of duodenal papilla were successfully removed in 13 patients who underwent neddle-knife fistulotomy and 2 patients who underwent neddle-knife radial multipoint sphincterotomy.Among the 17 patients who underwent neddle-knife papillotomy,incarcerated calculi were successfully removed in 16,and surgical operation was performed in 1 due to intraoperative errhysis.Clinical symptoms were alleviated,and no serious complications and death were found in all patients.ConclusionAccording to the 3 situations,incarcerated calculi of duodenal papilla can be effectively removed by different neddle-knife precut techniques,which are associated with faster recovery,smaller trauma,less risk,less cost and shorter hospital stay.However,they must be performed by experienced endoscopic physicians.

KEY WORDS：endoscopy; precut; incarcerated calculi of duodenal papilla;

收稿日期：2015-03-20

作者簡介：靳明華(1974—)，女，大專，主管護師，主要從事消化內鏡護理研究。

中圖分類號：R473.5

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0065-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.027