易被忽略的鼻后滴流綜合征

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

鼻后滴流綜合征系指在鼻腔、鼻竇的慢性炎癥狀態下，炎癥部位產生的炎性分泌物經鼻腔倒流，通過后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部、聲門或氣管，這種炎性分泌物的長期慢性刺激引起上述部位的繼發性炎癥及相關癥狀，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。這也是導致臨床上慢性咳嗽的根源之一，在國內為第二大原因，占慢性咳嗽原因的17%。

氣管炎被“冤枉”5 年

我曾治療過一位患鼻后滴流綜合征的男性患者。該患者間斷咳嗽、咳痰長達5 年之久。每一次發生咳嗽、咳痰均由感冒引起，先是鼻塞、繼而發生咳嗽，伴少許白色泡沫痰，以夜間為著，但是沒有發熱，喘息、胸悶、胸憋、胸痛等不適。5 年來，該患者多次往返于社區醫院及某些大醫院，這些醫院均按氣管炎治療，予以消炎、止咳、化痰等對癥治療，但是咳嗽、咳痰癥狀消失不滿意。

由于該患者的姐姐是我科護士，所以他被介紹來找我看病。我細致檢查患者后，發現患者咽部紅，其咽后壁有淋巴濾泡增生，按壓患者上頜竇部明顯壓痛，心肺檢查正常。仔細詢問患者病史后，得知該患者常常感到不明原因鼻癢、打噴嚏，然后鼻腔流涕，時有鼻涕倒流入咽部。每當感冒較重時，鼻涕可為黃色黏稠液體。于是我請五官科醫生檢查患者鼻部，發現其鼻黏膜蒼白水腫，有稀薄清亮分泌物。我和五官科醫生都認為患者患的是鼻后滴流綜合征。針對鼻后滴流綜合征，給予丙酸倍氯米松，每鼻孔50μg／次，一日2 次；口服順爾寧5mg ，一日1 次；口服阿莫西林治療。一周后，該患者咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等癥狀完全好轉。仔細思考后，我認為患者被誤診的主要原因是醫生缺乏對鼻后滴流綜合征的認識，只注意感冒癥狀及臨床咳嗽、咳痰表現，而忽略了患者的病史和其他體征，尤其是鼻咽部體征。

鼻后滴流綜合征多由鼻炎所致

鼻后滴流綜合征患者通常在發病前有上呼吸道感染(如感冒)史。除了咳嗽、咳痰外，病人常常會有鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢不適或鼻癢、咽喉部滴流感、口咽黏液附著或咽部異物感等臨床表現。由于這些臨床表現沒有特異性，所以鼻后滴流綜合征的診斷應先排除引起慢性咳嗽的其他常見原因，根據病史、體檢和相關輔助檢查綜合判斷。引起鼻后滴流綜合征的基礎疾病包括季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。

鼻后滴流綜合征的診斷標準和引起咳嗽的機制

中華醫學會推薦的鼻后滴流綜合征診斷標準為：①發作性或持續性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀；⑤經針對性治療后咳嗽緩解。鼻后滴流綜合征引起咳嗽的機制是由于上氣道咳嗽反射傳入支受到刺激所致。

改善環境是治療的有效措施

鼻后滴流綜合征的治療應依據導致的基礎疾病而定，改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應性鼻炎的藥物治療首選鼻腔吸入糖皮質激素，通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg／次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素，每天1 ～2 次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用，應用劑量20 mg／次，每天3 ～4 次。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。

抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。對慢性鼻竇炎的治療，建議采用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3 周，口服第一代抗組胺劑和減充血劑3 周，鼻用減充血劑1 周，鼻吸入糖皮質激素3 個月的治療方案。內科治療效果不佳時，可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。