前臂雙骨干骨折的治療綜述

司徒炫明，張培訓

(北京大學人民醫院創傷骨科，100044)

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前臂雙骨干骨折的治療綜述

司徒炫明，張培訓*

(北京大學人民醫院創傷骨科，100044)

前臂雙骨干骨折是一種特殊的骨折類型，現時治療策略的討論熱點包括：兒童與成人患者的治療區別，保守治療與手術治療的選擇，鋼板內固定和髓內固定的療效比較，骨不連治療的進展等等。本文對此類骨折的解剖學和流行病學特點、損傷分型和各種治療方法比較及并發癥做一綜述。

1　流行病特點

成人前臂骨干骨折的發病率約為每10萬人中有25人發病，其中前臂雙骨干骨折的發病率缺乏精確的流行病學數據，已知青年男性和老年女性是高發人群[1]。據芬蘭2009年的統計，兒童(小于16 歲)前臂雙骨干骨折的發病率為每10萬人中有35.9人發病[2]。兒童和老人的發病率存在季節性差異：兒童的發病率高峰為夏季，多由運動外傷引起；老人的發病率高峰為冬季，主因摔傷跌倒所致[3]。

2　解剖學特點及受傷機制

前臂的解剖學特點可以簡括為：二骨、一膜、四關節，即尺骨、橈骨、骨間膜、肘關節、上尺橈關節、下尺橈關節和腕關節。通過上述結構實現肘屈伸，腕屈伸，腕尺偏，腕橈偏和前臂旋轉等活動功能。

受傷機制可分為直接暴力、間接暴力和高能損傷。直接暴力作用于尺橈骨，高能負荷引起骨折；間接暴力先作用于單根骨，如摔倒時手掌撐地，前臂處于旋后位，橈骨首當其沖，向背側彎曲引起骨折，能量經骨間膜傳遞造成尺骨骨折[3]；絞壓、扭轉、爆炸等高能損傷常造成多段骨折、粉碎性骨折及嚴重的軟組織損傷，甚至引起肘關節脫位和肱骨骨折[4]。

3　治療原則

王亦璁等[4]認為，前臂主要提供旋轉功能，間接影響手部功能發揮。前臂雙骨干骨折應遵循關節內骨折的治療原則，以期最大限度地恢復功能。

通過查體和輔助檢查明確骨折類型，除了常規骨折查體，還應注意手部血運和神經功能檢查，警惕骨筋膜室綜合征。注意觀察橈骨近端的旋轉位置，為復位作準備。輔助檢查一般選擇X線，包含腕關節和肘關節，以免漏診上下尺橈關節損傷，B超可用于輔助復位操作。

治療初期的治療目的是恢復尺橈骨長度，解除成角畸形和旋轉畸形，恢復橈骨弓；治療后期的目的則為骨折愈合，恢復關節活動度和旋轉功能，移除引起并發癥的內固定物。預后評估可采用Anderson法、Grace-Eversmann法及DASH評分。

4　治療方案

4.1閉合復位保守治療適應證：無移位骨折，輕度移位骨折。

復位步驟：a)止痛鎮靜或全麻；b)糾正旋轉畸形；c)糾正短縮和成角畸形；d)分骨；e)糾正側方畸形；f)中立位固定。

復位標準：a)成人。橈骨近端的旋后畸形≤30°，尺骨遠端旋轉畸形≤10°，尺橈骨成角畸形≤10°，恢復橈骨旋轉弓[4]；b)兒童(<9 歲)。尺橈骨成角畸形≤15°，旋轉畸形≤45°；c)兒童(≥9 歲)。旋轉畸形≤30°，近端骨折成角畸形≤10°，遠端骨折旋轉畸形≤15°[5]。對于成年患者，由于前臂近端肌群力量和骨間膜緊張度的影響，往往難以達到復位標準，故復位成功率低于兒童。

管形石膏、石膏托、塑料支具固定：一般選擇屈肘中立位固定，同時制動腕關節和關節，維持6～12周，第1周、第2周及每月復診并攝X線片。復查時需關注骨折愈合情況和成角畸形以外，還應警惕壓瘡或皮膚壞死。Pesenti[6]推薦急診復位時服用嗎啡片劑，30～45 min后吸入一氧化氮鎮靜，在骨科醫師指導下復位，管型石膏固定。Sinikumpu等[7]進行的隨訪時間長達11年的研究表明，保守治療組預后功能與同齡健康兒童相仿，其腕關節活動度甚至更高，影像學提示部分病例出現頭-橈關節退變(4/47)和皮質增厚畸形(4/47)。

小夾板固定：又稱中華接骨法，傳統的四板法固定前臂掌側、背側、尺側和橈側，改良的二板法與之療效相當。其優點在于輕便，與肢體貼合效果好。其缺點是容易出現夾板移位，故要求第3天調整夾板，每周復查X線片直至骨折愈合，以免出現骨折端移位、交叉愈合和骨不連等并發癥。小夾板治療前臂骨折的研究質量普遍欠佳，往往缺少腕肘關節活動度及前臂旋轉功能等隨訪信息。學習曲線長和研究信度不足是此法推廣乏力的主要原因。

4.2閉合復位外固定架固定適應證：開放性骨折，皮膚軟組織條件差或因高齡等原因無法耐受切開復位內固定術的患者。1897年，Parkhill率先應用外固定架治療前臂雙骨折[8]。目前已有各種材質的組合支架，且操作便捷，對術者技巧、麻醉深度和手術室環境的要求較低，可以在戰場等條件惡劣的情況下進行，符合損傷控制骨科的原則。

4.3切開復位鋼板內固定治療(open reduction internal fixation，ORIF)適應證：移位型骨折，多段骨折，粉碎性骨折，合并肘關節脫位或尺橈關節分離的骨折。移位型骨折保守治療預后欠佳，對于成人，功能不滿意率達41%～74%，骨不連發生率為4.4%～6.3%[4]。Bowman等[9]發現兒童移位型骨折的保守治療失敗率為39%～64%，因延遲愈合導致關節僵硬概率達60%。此外符合下列條件的屬于治療失敗高?；純?，亦應行手術治療：≥10 歲，橈骨上1/3骨折，尺骨成角<15°。

手術時機：骨折后數小時內進行手術可減小尺橈骨交叉愈合風險。

手術技巧：a)先復位相對簡單的骨折，恢復長度和旋轉對位，便于另一骨折復位；b)優先選擇符合BO原則的鋼板；c)盡量于骨折塊間置入拉力螺釘，對于大骨塊可選用3.5m皮質骨螺釘，對于小骨塊需要2.7 mm/2.0 mm螺釘；d)注意保護骨間膜；e)關閉切口時不要縫合深筋膜[10]。

鋼板種類：根據設計原則可分為兩類。第一類符合AO原則，包括加壓鋼板(compression plate，CP)和動力加壓鋼板(dynamic compression plate，DCP)。DCP較CP能夠提供更大的加壓力，骨折不愈合率和功能不滿意概率較CP低。3.5 mm DCP的固定效果優于4.5 mmDCP，并能減低再骨折發生率[11]。第二類符合BO原則，包括有限接觸動力加壓鋼板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)、點接觸鋼板(point contact fixator，PC-Fix)和鎖定加壓螺釘(locking compression plate，LCP)。其中LC-DCP、PC-Fix為過渡設計，較DCP能降低骨不連風險。LCP在LC-DCP和PC-Fix基礎上增加偏心加壓孔設計，允許螺釘角度固定，有利于治療復雜骨折。隨機對照試驗顯示，LCP與DCP的預后無顯著差異(愈合時間LCP 15周vs.DCP 17周，P>0.05；兩組Grace-Eversmann和DASH評分無差異)[12]。Wagner等[13]建議根據情況選擇術式，傳統術式：需要切開復位的單純骨干骨折、延遲愈合或骨不連病例；微創術式：無需切開復位的單純骨干骨折、多節段骨折、外固定架治療后二期內固定及髓內固定治療失敗的病例。

4.4髓內固定髓內固定按材質可分為硬質金屬、彈性金屬、記憶金屬。其優點為手術時間短，皮膚軟組織創傷小，感染概率低，骨質破壞輕[14]；缺點為術中透視時間長，不易恢復橈骨弓，擴髓操作容易引發血栓事件，骨筋膜室綜合征發生率高[15]。為了解決上述問題，針對性改良產品如：交鎖髓內釘、尺/橈骨采用不同設計的髓內釘、不擴髓髓內釘等。目前，彈性金屬已廣泛用于治療兒童前臂雙骨干骨折，骨折愈合率達98%～99%[16-18]。

適應證[19]：移位型骨折，多段骨折，粉碎性骨折，軟組織覆蓋不良的骨折，ORIF治療失敗的病例，競技運動員。

禁忌證[20]：活動性感染，骨髓腔小于3 mm，骨骺開放。

手術技巧[18，21-23]：a)選擇合適長度和粗細的髓內固定，滿足“3點支撐”，過長容易造成新發骨折，過短降低骨折端的橫向穩定性，容易造成骨不連；b)兩根髓內固定應預先折彎，長度和曲度盡量一致；c)髓內固定不宜過細，以免發生“螺旋現象”；d)通過折彎擴髓針尖端3 mm，可減少對橈骨遠端皮質的破壞；e)前臂中立位狀態，距離橈骨小頭30 mm以內置入近端鎖定釘，避免損傷神經；f)減少穿插次數，避免骨筋膜室綜合征；g)橈骨近端鎖釘時避免損傷橈神經深支。

4.5髓內固定與ORIF的比較從骨折治療原則的角度來看，髓內固定較ORIF更有優勢：a)符合BO原則，中心性固定，彈性固定；b)符合微創要求，手術時間短，創傷小且美觀。生物力學實驗證實，同樣位置的前臂單骨折，橈骨骨折較尺骨骨折更多地保留旋轉功能，即尺骨主要起著穩定的功能。對于雙骨干骨折，髓內固定較偏心固定的板釘系統更能保持尺骨軸心穩定，利于旋轉功能恢復，避免尺橈關節僵硬[24-25]。臨床證據證實，治療兒童前臂骨干雙骨折，髓內固定與ORIF效果相當，并較后者縮短手術時間，降低出血量，加快骨折愈合[14，26]。而對于成年患者，由于橈骨弓的特殊生理結構，以及骨間膜和前臂近端肌力的影響，傳統髓內固定對術者的技術要求高，技巧不足將增加骨不連風險并影響前臂旋轉功能。交鎖髓內釘等使得恢復橈骨弓變得容易。隨機對照試驗表明，無論是ILN治療尺骨+ORIF治療橈骨，還是ILN治療尺橈骨，與ORIF治療尺橈骨對照組相比，療效與并發癥均無顯著差異[27-28]。髓內固定是成人前臂雙骨干骨折的治療趨勢。

4.6康復治療術后即可主動活動手部及腕/肘/肩關節(除非腕/肘關節不穩)。簡單骨折或復位良好的多節段骨折，采取吊帶保護。術后第1周使用前方或中立位掌托可以減少疼痛。病情復雜時優先選擇階段調節型支具，其次選擇石膏托，盡量避免使用管型石膏。第1周開始循序漸進地被動訓練腕肘的屈伸功能和前臂旋轉功能。8周內注意限制負重(小于2～3 kg)，骨痂形成后開始負重練習，一般第8周達到3 kg。術后4個月內禁止競技運動或過度負重。

4.7內固定取出術板釘取出：適應證包括：a)客觀證據提示內固定物對局部組織造成影響，如斷板、鋼板移位、感染、異物相關性皮炎、異物刺激反應、關節黏附等；b)主觀癥狀訴求，如疼痛、不適感、異物感。值得注意的是，取出術的再發骨折發生率為0.5%～25%[29]，還可引起斷釘、神經血管損傷、感染等并發癥。時機宜在術后18～24個月內[30-31]。取出術后2周內應予掌托或夾板保護，并在2個月內避免患肢劇烈活動。

髓內釘取出：兒童體內的髓內固定均應取出，以防影響骨骼生長；成人體內的取出適應證可參照板釘取出的指證。一般置入6個月后通過影像學確認骨折愈合即可行取出術[22]。操作前應利用X線片分析髓內固定預彎狀況，選擇合適的拔出力度和方向，并注意保護橈神經。

5　并發癥

前臂雙骨干骨折的手術并發癥包括：延遲愈合、骨不連、感染、血管神經損傷、骨筋膜室綜合征、內固定物失效(如斷板、斷釘)、前臂旋轉功能障礙、關節黏附、關節僵硬、疼痛、異物反應等。其中延遲愈合或骨不連明顯增加尺橈關節僵硬的風險[9]。隨著手術技術和材料的改進，ORIF和髓內固定的骨不連率小于2%。內固定物未能提供足夠的抗旋轉能力是延遲愈合和骨不連的主要原因，其他原因還包括手術時機延誤，術中對骨膜的過分剝離，鋼板尺寸或類型不當，鋼板位置不當，缺損骨段忽略植骨，術后功能康復不到位等[32]。綜合文獻資料，一期愈合時間為6～16周，因骨不連等行二次手術患者愈合時間約17.5周[33]。

目前常使用LCP治療骨不連，應用橋接鋼板技術可提高手術成功率，術中可采用自體骨或促骨生長材料(如人工骨、骨形態發生蛋白、富血小板血漿)。但板釘固定存在以下缺點：a)直接加壓不利于骨膜的血管重建；b)骨不連區的疏松骨質不利于螺釘固定，降低內固定的穩定性；c)釘道降低區域骨質強度；d)皮膚軟組織再發損傷?；谏鲜鲈颍鑳裙潭ㄔ絹碓蕉嗟乇粦糜诠遣贿B的治療，兩者療效尚有待累積病例數進行比較。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0619-04

基金項目：衛生公益性行業科研專項(2013022007)；教育部創新團隊(IRT1201)；*本文通訊作者：張培訓

中圖分類號：R683.41

文獻標識碼：A

收稿日期：2016-02-22

作者簡介：司徒炫明(1988- )，男，研究生在讀，北京市西城區北京大學人民醫院創傷骨科，100044。