空心螺釘三角形分布固定治療后踝骨折35 例臨床療效分析

楊小龍，喬少林，徐飛，張皓

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233015)

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空心螺釘三角形分布固定治療后踝骨折35 例臨床療效分析

楊小龍，喬少林，徐飛，張皓

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233015)

摘要：目的評(píng)價(jià)小切口復(fù)位3枚空心螺釘三角形分布內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床療效。方法回顧總結(jié)自2009年1月至2014年12月收治并獲得隨訪的35 例后踝骨折患者，男22 例，女13 例；年齡16～72 歲，平均41.2 歲。扭傷15 例，摔傷11 例，車(chē)禍7 例，絞傷2 例。左踝19 例，右踝16 例。單純后踝骨折3 例，后踝合并外踝15 例，三踝骨折17 例。后踝骨折按照Naoki分型：后外側(cè)斜型(Ⅰ型)27 例，內(nèi)側(cè)延伸型(Ⅱ型)8 例。5 例急診手術(shù)，30 例擇期手術(shù)。采用小切口切開(kāi)復(fù)位3枚空心螺釘三角形分布內(nèi)固定。結(jié)果35 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～21個(gè)月，平均11.4個(gè)月。未出現(xiàn)感染病例。外踝切口愈合不良1 例，經(jīng)換藥擴(kuò)創(chuàng)縫合愈合。骨折愈合在術(shù)后3～7個(gè)月，平均5.2個(gè)月，無(wú)骨不連。末次隨訪按照Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)估，其中優(yōu)(91～100分)11 例，良(61～90分)21 例，可(31～60分)3 例，差(<30分)0 例，優(yōu)良率91.4%。結(jié)論小切口復(fù)位空心螺釘三角形固定后踝骨折是一個(gè)微創(chuàng)、有效的固定方式，可獲得滿(mǎn)意療效。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；后踝骨折；切開(kāi)復(fù)位；內(nèi)固定；療效

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折，但單純的后踝骨折很少發(fā)生，常常合并外踝、三踝骨折，有報(bào)道發(fā)生率占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%[1-2]。后踝骨折后可造成踝穴、關(guān)節(jié)面的不完整，繼而引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。湯洋等[3]認(rèn)為對(duì)于需要手術(shù)的后踝骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以確保關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，是術(shù)后功能恢復(fù)的保證。2009年1月至2014年12月我科應(yīng)用小切口入路復(fù)位、3枚空心螺釘三角形分布固定治療后踝骨折，獲得隨訪35 例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例35 例，男22 例，女13 例；年齡為16～72 歲，平均41.2 歲。左踝19 例，右踝16 例。受傷原因：扭傷15 例，摔傷11 例，車(chē)禍7 例，絞傷2 例。31 例為新鮮閉合骨折，4 例為開(kāi)放性骨折。傷后至入院時(shí)間1～68 h，平均11 h。術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，27 例擇期手術(shù)者行CT掃描并三維重建評(píng)估。單純后踝骨折3 例，外踝合并后踝骨折15 例，三踝骨折17 例，伴有踝關(guān)節(jié)后方或側(cè)方脫位24 例。后踝骨折按照Naoki分型[4]，后外側(cè)斜型(Ⅰ型)27 例，內(nèi)側(cè)延伸型(Ⅱ型)8 例。小塊撕脫骨折型(Ⅲ型)未納入此次研究中。入院后5 例閉合性骨折行急診手術(shù)；4 例開(kāi)放性骨折清創(chuàng)閉合創(chuàng)口后行跟骨牽引；26 例閉合性骨折19 例行跟骨牽引，7 例行支具或石膏托臨時(shí)固定，待腫脹消退后行手術(shù)治療。手術(shù)在傷后4～12 d，平均5.5 d。

1.2手術(shù)方法麻醉采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)使用止血帶，取俯臥位。需要復(fù)位固定外踝骨折的先取腓骨外側(cè)切口應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或螺釘固定。再取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路做縱行小切口，長(zhǎng)2～5 cm，切口位置和大小以充分顯露后踝Volkmann骨塊上緣即可，不必完全顯露骨折塊。逐層分離通過(guò)腓骨短肌和踇長(zhǎng)屈肌間隙顯露后踝Volkmann骨塊，通常為近似正三角形，尖部為皮質(zhì)骨。復(fù)位前可先在骨塊上端打入1根克氏針撬撥骨塊，同時(shí)可利用跟骨牽引，外踝骨折復(fù)位固定后后踝骨塊往往就位于骨折部位，如果單根克氏針撬撥力量較弱，可從切口或跟腱內(nèi)、外側(cè)經(jīng)皮向骨塊下端再打入2根克氏針撬撥，3 根克氏針呈三角形分布。先將骨塊尖部崁入脛骨下端缺口，即可將上下端撬撥克氏針打入臨時(shí)固定后踝骨塊，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨塊位置良好即可，輕度分離移位可暫不處理，應(yīng)用空心拉力螺釘加壓固定后即可消失。如年齡較大、骨質(zhì)疏松者可加用墊片防止釘頭陷入骨內(nèi)，3枚螺釘呈正三角形分布。固定后再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況和螺釘位置。本組病例中伴內(nèi)踝骨折者變換體位為仰臥位繼續(xù)手術(shù)，5 例閉合復(fù)位空心拉力螺釘固定，12 例切開(kāi)復(fù)位空心拉力螺釘固定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，麻醉過(guò)后即行足趾被動(dòng)活動(dòng)，1～2 d后開(kāi)始行足部及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，4周內(nèi)主要進(jìn)行踝足部免負(fù)重關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，4～6周開(kāi)始配戴踝部支具保護(hù)下床部分負(fù)重活動(dòng)，6周后復(fù)查X線(xiàn)片，根據(jù)骨折愈合情況8～10周開(kāi)始全負(fù)重功能鍛煉。

2　結(jié)　　果

本組后踝切口未出現(xiàn)感染或愈合不良病例；1 例外踝切口愈合不良，切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)換藥擴(kuò)創(chuàng)再次縫合后愈合；未發(fā)生深部感染或骨髓炎。35 例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～21個(gè)月，平均11.4個(gè)月。X線(xiàn)片檢查骨折愈合時(shí)間為術(shù)后3～7個(gè)月，平均5.2個(gè)月，未出現(xiàn)骨不連病例，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂病例。末次隨訪時(shí)按照Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行功能評(píng)估，本組評(píng)分50～95分，平均85.5分；其中優(yōu)(91～100分)11 例，良(61～90分)21 例，可(31～60分)3 例，差(<30分)0 例，優(yōu)良率91.4%。

典型病例一為24 歲女性患者，扭傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限3 h入院，影像學(xué)檢查提示左側(cè)后踝合并外踝骨折，傷后8 h手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3；典型病例二為41 歲男性患者，高處墜落致右踝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限6 h入院，影像學(xué)檢查提示右側(cè)后踝合并內(nèi)、外踝三踝骨折，入院后行跟骨牽引，傷后5 d手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

3　討　　論

脛骨后踝參與骨性踝穴的構(gòu)成，同時(shí)與距骨通過(guò)關(guān)節(jié)囊相連、與腓骨通過(guò)脛腓下聯(lián)合后韌帶牢固的連接，因此對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。筆者觀察按照踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制的Lauge-Hansen分型，足部旋后位損傷時(shí)往往距骨撞擊后踝導(dǎo)致后踝骨折為大塊Volkmann骨塊并向近端移位，多為按骨折線(xiàn)方向的Naoki分型中的Ⅰ型(后外側(cè)斜型)、Ⅱ型(內(nèi)側(cè)延伸型)，足部旋前位多造成Naoki分型的Ⅲ型(小撕脫骨折型)骨折，而前兩型對(duì)踝穴的穩(wěn)定性影響較大。后踝骨折手術(shù)指證一直存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片上后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于25%、移位大于1 mm作為手術(shù)指證[6]。鮑啟忠[7]通過(guò)對(duì)71 例不同大小后踝骨折內(nèi)固定對(duì)比研究，也認(rèn)為后踝骨折塊大于25%的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面應(yīng)盡早手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在此基礎(chǔ)上把受傷機(jī)制也作為后踝骨折手術(shù)指證的重要參考依據(jù)，包括：a)在足旋后位受傷撞擊發(fā)生的后踝骨折；b)傷后踝關(guān)節(jié)處于脫位或半脫位狀態(tài)；c)傷后踝關(guān)節(jié)骨折、脫位可以復(fù)位，但關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)，足旋后狀態(tài)距骨后移的病例，均有手術(shù)指證。對(duì)Naoki分型的Ⅲ型(小撕脫骨折型)骨折，可以保守治療。

后踝骨折往往合并內(nèi)外踝骨折，且踝部軟組織緊密，受傷后骨折出血、組織反應(yīng)性水腫等因素可導(dǎo)致嚴(yán)重的腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰等，影響手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。本組病例中僅5 例就診及時(shí)，踝部腫脹不顯著即予以急診手術(shù)，但術(shù)后腫脹仍明顯。大部分病例需要待腫脹消退后擇期才能手術(shù)，術(shù)前可予跟骨牽引或支具、石膏托固定。筆者建議術(shù)前行跟骨牽引，既有利于脫位的踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，并且牽引下利用關(guān)節(jié)囊、踝部韌帶的牽拉促使后踝復(fù)位，減少術(shù)中復(fù)位難度，術(shù)中復(fù)位時(shí)也可以繼續(xù)利用已有的牽引，有一舉多得之效。

后踝骨折的手術(shù)入路和固定方式仍未有明確規(guī)定[8]。大部分學(xué)者采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)一個(gè)入路完成腓骨和后踝手術(shù)，但因一個(gè)切口內(nèi)牽拉大、腓骨固定后鋼板阻擋后踝暴露視線(xiàn)，所以只能優(yōu)先選擇后踝復(fù)位固定。本組病例中合并腓骨骨折者，均優(yōu)先腓骨手術(shù)，采用腓骨外側(cè)切口可以輕松完成重建鋼板或外踝解剖鋼板固定。隨著外踝骨折的復(fù)位和固定，下脛腓后韌帶的牽拉可以幫助后踝復(fù)位，后關(guān)節(jié)囊對(duì)后踝也起到復(fù)位固定作用。大部分后踝骨折會(huì)完全復(fù)位或基本復(fù)位，即可在X線(xiàn)透視下閉合打入克氏針撬撥復(fù)位或臨時(shí)固定。如骨折移位明顯，根據(jù)后踝骨折類(lèi)型可選擇后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或跟腱內(nèi)外緣旁做輔助小切口，切口僅僅需要暴露骨折塊上緣，所以2～5 cm即可，利用克氏針撬撥或器械按壓骨塊近端尖部崁入骨干缺損處，再在骨塊遠(yuǎn)端利用切口或閉合打入2 根克氏針臨時(shí)固定。X線(xiàn)透視關(guān)節(jié)面平整即可，縫隙或分離移位暫不處理，當(dāng)擰入拉力螺釘時(shí)分離移位可矯正。小切口的優(yōu)點(diǎn)可以最大限度的減少后踝部軟組織的剝離和損傷，有利于骨折生長(zhǎng)和早期鍛煉，3枚拉力螺釘呈三角形分布可以完全控制骨塊穩(wěn)定性，特別是近端螺釘可將骨塊近側(cè)皮質(zhì)骨固定于缺損處，利用骨皮質(zhì)的硬度提供足夠的支撐力，防止骨塊上翹或向近側(cè)移位，有利于早期功能鍛煉。如果骨質(zhì)疏松防止螺釘陷入或鑿穿骨質(zhì)，遠(yuǎn)端的2 枚螺釘可加用墊片預(yù)防。雷磊等[9]對(duì)84 例后踝骨折患者進(jìn)行空心釘和鋼板固定分組對(duì)比研究后認(rèn)為鋼板較空心釘固定牢固，但是螺釘固定組都采用1～2 枚螺釘固定，可能固定力量仍較弱。本組病例在6周后開(kāi)始負(fù)重鍛煉，未發(fā)生無(wú)內(nèi)固定失敗或骨塊的移位，初步證實(shí)該種方法可以提供有效的堅(jiān)強(qiáng)固定。

部分后踝粉碎性骨折，拉力螺釘難以提供堅(jiān)強(qiáng)固定，可能需要選擇鋼板或其他方式固定，較小的撕脫性骨折可以靈活采用單枚或2枚螺釘固定。對(duì)于大部分的后踝骨折，小切口下3 枚螺釘三角形分布固定仍不失為一個(gè)微創(chuàng)、有效的固定方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jensen SL，Andresen BK，Mencke S，et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg，Denmark[J].Acta Orthop Scand，1998，69(1)：48-50.

[2]Gardner MJ，Brodsky A，Briggs SM，et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006，44(7)：165-171.

[3]湯洋，張春才，章云童，等.復(fù)雜外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中后踝的治療策略[J].中國(guó)骨傷，2012，25(5)：430-432.

[4]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092.

[5]Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，1984，103(3)：190-194.

[6]De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.[J].J Foot Ankle Surg，2005，44(3)：211-217.

[7]鮑啟忠.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療不同大小后踝骨折療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20(8)：755-757.

[8]陸長(zhǎng)春，李曉林.后踝骨折的解剖分型及治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(9)：821-824.

[9]雷磊，楊鐵毅，王治，等.空心釘與鋼板治療后踝骨折臨床療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34(8)：783-785.

文章編號(hào)：1008-5572(2016)07-0643-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-11-16

作者簡(jiǎn)介：楊小龍(1976- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第123醫(yī)院骨科，233015。