膝關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折療效觀察

王振，湯志兵，劉超群，劉進煉

(上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州　215000)

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膝關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折療效觀察

王振，湯志兵，劉超群，劉進煉

(上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州215000)

摘要：目的探討膝關節鏡輔助復位及治療脛骨平臺骨折的有效性及近期療效觀察。方法我院2012年6月至2014年7月共43 例脛骨平臺骨折行關節鏡輔助下骨折復位內固定術，其中男25 例，女18 例；年齡20～66 歲，平均年齡46 歲。根據Schatzker分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例，Ⅵ型7 例。術后CPM功能鍛煉，定期攝片復查，指導功能鍛煉及負重。門診定期隨訪觀察，根據Rasmussen臨床和影像學評分進行復位效果及臨床療效的評價。結果43 例脛骨平臺患者均獲得隨訪，隨訪時間15～40個月，平均28個月。其中合并半月板損傷共11 例，合并側副韌帶損傷8 例，前后交叉韌帶損傷5 例。交叉韌帶撕脫骨折術中均行一期固定，1 例患者交叉韌帶完全撕裂病例術后二期行人工韌帶重建手術。所有骨折均獲得一期愈合，其中傷口感染1 例，為淺表感染，經傷口換藥及抗生素治療后治愈。術中及術后無骨筋膜室綜合征發生，術后無深靜脈栓塞發生。Rasmussen臨床和影像學評分優良率分別為88%和86%。結論膝關節鏡輔助復位治療脛骨平臺骨折，特別是Schatzker Ⅰ～Ⅳ骨折，近期療效優良，可為脛骨平臺治療提供更好的選擇方案。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；膝關節鏡；內固定

脛骨平臺骨折在全身骨折中占1%，年輕人常見于高能量損傷，年老骨質疏松患者常見于中度損傷。因為其為關節內骨折，并常合并膝關節周圍結構損傷，給其治療造成較高的挑戰。手術治療目的為解剖復位骨折端，穩定固定以獲得早起功能鍛煉和較小的手術創傷。術中使用關節鏡輔助復位并發現一期處理關節內損傷，最早應用于脛骨平臺骨折經皮復位內固定，并推薦用于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺骨折。然而術中使用關節鏡是否明顯改善了患者的功能，并取得更優異的臨床效果一直存在爭論。本研究回顧性分析了我院近年來脛骨平臺骨折術中使用關節鏡輔助復位病例，確定其為安全性并有效性的治療方案。

1　資料與方法

1.1方法2012年6月至2014年7月共隨訪了43 例脛骨平臺骨折患者，其中男25 例，女18 例；年齡20～66 歲，平均年齡46 歲。根據Schatzker分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例，Ⅵ型7 例。SchatzkerⅠ型中合并內側副韌帶損傷1 例；Schatzker Ⅱ型中合并半月板損傷8 例，內側副韌帶損傷3 例，前交叉韌帶損傷3 例；Schatzker Ⅲ型中合并內側副韌帶損傷2 例；Schatzker Ⅳ型中合并半月板損傷3 例，外側副韌帶損傷2 例，后交叉韌帶損傷2 例。所有病例中僅Schatzker Ⅲ中2 例使用螺釘固定，余均使用脛骨近端鎖定鋼板固定。所有病例術中均使用膝關節鏡輔助復位并行關節內探查清理。我們去除了保守治療患者，去除了Ⅴ型及Ⅵ型脛骨平臺患者。術前除了急診行脛骨正側位X線檢查外，均進行骨折端三維CT檢查，明確骨折類型、骨折移位及粉碎情況。術前如腫脹明顯，先行初期骨牽引固定或石膏外固定，待腫脹消退后再行手術治療。

1.2手術技術患者采用全麻或硬膜外麻醉，為減少術中出血和視野清晰，輔助關節鏡復位患者均使用止血帶，使用關節鏡患者為復位固定前先行關節內探查，明確關節內損傷情況，然后監視下協助復位固定，骨折固定完畢后再次關節鏡檢查，明確關節面復位情況，清理碎骨塊，處理合并損傷后，關閉傷口。使用關節鏡時灌注液體不使用加壓泵，僅使用重力灌注，并建立出水口。根據骨折類型術中輔助關節鏡復位，行閉合螺釘固定，關節面復位后也可使用支撐鋼板或微創鋼板內固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)技術植入鋼板或使用微創固定系統(less invasive stabilization system，LISS)固定。術中根據情況行人工骨或自體髂骨植入。術中半月板損傷行一期修復，行半月板部分切除或大部切除術，滑膜緣撕裂予關節鏡下縫合固定。合并前后交叉韌帶損傷患者，如交叉韌帶脛骨端骨塊撕脫骨折行一期固定，如韌帶斷裂則待二期重建手術。

術后第1天即可使用CPM功能鍛煉，減少術后關節黏連機會，術后早期不負重功能鍛煉，磨造關節面，有利于關節內軟骨修復。術后根據骨折愈合情況指導逐步負重功能鍛煉，通常逐步開始負重時間為8周。術后1、2、3、6、12個月門診攝片復查，觀察骨折位置情況和骨折愈合情況，并進行Rasmussen臨床和影像學評分。

2　結　　果

全部病例均獲得隨訪，平均隨訪時間28個月(15～40個月)。其中合并半月板損傷共11 例，合并側副韌帶損傷8 例，前后交叉韌帶損傷5 例。所有骨折均獲得一期愈合，其中傷口感染1 例，為淺表感染，經傷口換藥及抗生素治療后治愈。術中及術后無骨筋膜室綜合征發生，術后無深靜脈栓塞發生。交叉韌帶撕脫骨折4 例，術中均行一期螺釘或鋼絲固定，對于1 例患者交叉韌帶完全撕裂病例，術后二期行人工韌帶重建手術。外側副韌帶撕裂均行一期縫合或鉚釘固定，內側副韌帶Ⅱ～Ⅲ度損傷均行一期修復術。術后12個月各組Rasmussen臨床及影像評分見表1，根據術后隨訪Rasmussen臨床評分各組優良率見表2，Rasmussen影像評分各組優良率見表3。其中Rasmussen臨床評分總體優良率為88%，Rasmussen影像評分總體優良率為86%。

表1　術后12個月各組Rasmussen臨床及影像評分比較(分)

表2　術后12個月各組Rasmussen臨床評估比較

表3　術后12個月各組Rasmussen影像評估比較

典型病例為一61 歲女性患者，交通事故傷，為Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折(見圖1)。膝關節鏡監視下復位骨折端(見圖2)，插入外側鎖定鋼板固定(見圖3)。術后3個月骨折端愈合良好，無骨折端再移位(見圖4)。

3　討　　論

關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折首先由Caspari[1]和Jennings[2]于20世紀80年代首先報道，現在關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折已廣泛應用于臨床[3-4]。關節鏡輔助復位固定脛骨平臺骨折相比傳統的切開復位內固定技術存在更快的康復時間，更少的疼痛，可允許早期大范圍關節屈伸活動，改善了骨折的愈合，可獲得更好更完全的功能康復[5-6]。

圖1　術前膝關節正側位X線片示Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折

圖2　術中關節鏡下復位前及復位后關節面情況

圖3　外側鎖定鋼板固定術后膝關節正側位X線片

術中使用關節鏡技術存在諸多優點：使用關節鏡可清除關節內血腫，清理關節內游離碎骨塊，減少術后關節腔感染及產生關節內游離體的可能。關節鏡技術術中可提供關節內復位的實時影像，基本等同直視下復位關節面，避免了關節面的復位不良，使關節面可達到解剖復位，減少了術中C型臂X線機的使用，同時減少了遠期創傷性關節炎的發生概率。術中同時行關節腔的檢查清理，可早期發現關節內的半月板及交叉韌帶損傷情況，可一期處理，避免了二期手術及漏診的風險。而這些即使行關節腔切開都很難發現的損傷，僅僅是通過微創的小切口進行的。脛骨平臺骨折使用關節鏡的優點是顯而易見的。

圖4　術后3個月X線片示骨折端愈合良好，無骨折端再移位

我們僅使用關節鏡輔助復位脛骨平臺Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折，對于脛骨平臺Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折，文獻報道不宜使用關節鏡技術[7]，因其常由高能量暴力所致，且骨折比較復雜，處理困難，使用關節鏡技術不但增加了手術時間，增加了感染風險，也增加了骨筋膜室綜合征可能。在我們隨訪的病例中，術中及術后無一例骨筋膜室綜合征發生，且術后未發生小腿明顯腫脹，可能是我們去除了Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折，且術中不使用加壓泵的原因。

我們研究發現，Schatzker Ⅰ型和Ⅲ型骨折臨床及影像評分優良率較高，Schatzker Ⅱ型和Ⅳ骨折Rassmussen影像評分較差，術后隨訪骨折端再次塌陷及移位較其他類型多，但是隨訪發現臨床評分與其他組并無太明顯分別。遠期是否創傷性關節炎及疼痛會較其他組嚴重，仍需要長期的隨訪觀察。隨訪研究所有病例均達到骨折一期愈合，且術后功能狀態良好。術中使用關節鏡技術輔助復位脛骨平臺骨折，不僅能達到直視下解剖復位關節面，且協助處理膝關節內合并損傷，減少了漏診，也減少二次手術的可能，不僅為患者減少了再次手術的痛苦，同時也減輕了經濟負擔。

隨訪的患者中沒有發現嚴重感染病例。其中1 例為淺表感染，經傷口換藥及靜脈使用抗生素后愈合良好。術中行半月板撕裂修復及交叉韌帶修復改善了術后最終效果，預防了術后不穩定及創傷性關節炎的風險。

本研究存在回顧性分析本身的缺點，患者例數較少及術后隨訪缺乏CT等更精確的檢查進行評估均為本研究不足之處。雖然近期臨床效果優良，但對遠期創傷性關節炎的影響仍需要長期的隨訪研究。膝關節鏡輔助復位治療脛骨平臺骨折，特別是Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折近期療效優良，可為脛骨平臺治療提供更好的選擇方案。

參考文獻：

[1]Caspari RB，Hutton PM，Whipple TL，et al．The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures[J]．Arthroscopy，1985，1(2)：76-82．

[2]Jennings JE．Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J]．Arthroscopy，1985，1(3)：160-168．

[3]Chiu CH，Cheng CY，Tsai MC，et al．Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct[J]．Arthroscopy，2013，29(8)：1346-1354．

[4]Ruiz-IbánM，Diaz-Heredia J，Elías-MartínE，et al．Repair of Meniscal Tears Associated With Tibial Plateau Fractures A Review of 15 Cases[J]．Am J Sports Med，2012，40(10)：2289-2295．

[5]Di Caprio F，Buda R，Ghermandi R，et al．Combined arthroscopic treatment of tibial plateau and intercondylar eminence avulsion fractures[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(suppl 2)：161-169．

[6]Atesok K，Doral MN，Whipple T，et al．Arthroscopy-assisted fracture fixation[J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(2)：320-329．

[7]Mills WJ，Nork SE．Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures[J]．Orthop Clin North Am，2002，33(1)：177-198．

文章編號：1008-5572(2016)07-0640-04

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-11-19

作者簡介：王振(1983- )，男，主治醫師，上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院骨科，215000。