白內障術后角膜上皮功能障礙誤診為病毒性角膜炎1例并文獻復習

王 彪,楊奉玲,楊 旭

(遂寧市中心醫院a.眼科； b.耳鼻喉科，四川 遂寧 629000)

白內障術后角膜上皮功能障礙誤診為病毒性角膜炎1例并文獻復習

王 彪a,楊奉玲b,楊 旭a

(遂寧市中心醫院a.眼科； b.耳鼻喉科，四川 遂寧 629000)

角膜上皮功能障礙； 白內障術后； 誤診； 病毒性角膜炎

白內障是世界上多數國家致盲的主要原因，也是嚴重的公共衛生和社會問題[1]。有效提高白內障患者視功能、減少手術相關并發癥是臨床高度重視的問題。白內障術后的角膜上皮功能障礙影響著患者術后視功能的恢復，嚴重者甚至可造成永久性視力喪失。但該病早期臨床表現不典型，容易被誤診，本文回顧性分析1例白內障術后角膜上皮功能障礙誤診為病毒性角膜炎的臨床資料，并行相關文獻復習。

1 臨床資料

患者，女，64歲，因右眼白內障術后視物模糊、眼卡痛2周，于2015年11月4日收入遂寧市中心醫院眼科?；颊?周前于外院行“右眼白內障手術”，術后予妥布霉素地塞米松眼液(典必殊)、普拉洛芬眼液滴眼。用藥過程中患者感右眼視物模糊，伴眼痛、眼卡、畏光流淚，再次于該院就診，診斷為“右眼病毒性角膜炎”，予阿昔洛韋眼液、左氧氟沙星眼液及貝復舒眼液頻點右眼。治療后患者感右眼癥狀仍無明顯好轉，且逐漸加重，遂轉診本院?；颊呒韧鶡o糖尿病、干眼等病史。入院查體：右眼視力0.1，右眼結膜輕充血，角膜中央區約4 mm×3 mm混濁、水腫，可見角膜上皮水泡，下方可見約1 mm×1.5 mm上皮缺損，角膜基質層水腫明顯，波及后彈力層(封三圖1A—B)。入院診斷右眼白內障術后角膜上皮功能障礙。停用之前使用藥物，并抽取自體肘靜脈血，離心并保存上清液，將制得的自體血清點眼，每日10次，并聯合使用不含防腐劑的玻璃酸鈉眼液滴眼。治療2 d后，患者感右眼痛、眼卡、畏光流淚癥狀好轉，查體：右眼視力0.15，角膜中央區水腫、混濁減輕，上皮缺損范圍變窄(封三圖1C—D)；治療1周后，右眼無明顯眼痛，眼卡、畏光流淚癥狀好轉，視力較前提高，右眼視力0.3，角膜無明顯水腫，混濁及上皮缺損范圍進一步變窄(封三圖1E—F)；治療2周后，右眼視力0.4，角膜無明顯水腫，上皮缺損基本修復，可見角膜云翳(封三圖1G—H)。2016年5月10日患者門診復查右眼視力0.4，病情已穩定。

2 討論

角膜上皮細胞功能障礙是指在無角膜緣細胞功能失代償的條件下，角膜上皮細胞再生、連接、黏附及移行功能的異常。早期表現為上皮細胞對熒光素的通透性增加，局限性上皮水腫、淺點狀染色，繼續發展可出現角膜上皮缺損、潰瘍形成，若角膜上皮下神經從受損，可出現神經營養性角膜病變[2]。白內障手術可影響到角膜上皮細胞的增殖、連接、黏附、移行等多個環節的功能，從而影響視功能[3]。

白內障術后造成角膜上皮功能障礙的因素大致可分為以下幾大類：1)全身疾病：全身代謝性疾病，如糖尿病?？蓪е陆悄ど掀ぜ毎錾鷾p少、細胞變性、與基底膜連接減弱、屏障作用被損害[4]。2)眼局部疾病：如瞼緣炎、干眼等，這些疾病破壞淚膜，導致角膜上皮的屏障受損，上皮細胞增生減弱。3)手術操作：白內障術中角膜切口可能切斷神經纖維，使淚液反射性分泌不足，術后組織水腫等改變可影響淚液動力學，導致淚膜穩定性下降，引發干眼，改變角膜上皮周圍環境。另外，手術的機械性損傷及超聲能量的損傷等也可直接造成角膜上皮損害[5]。4)圍術期用藥：術前使用聚維酮碘結膜囊沖洗會造成角膜上皮的損傷，高質量濃度(5 g·L-1)的聚維酮碘沖洗后更易出現上皮細胞點狀脫落[6]。術中麻醉劑、灌注液可抑制角膜上皮細胞分裂、破壞眼表環境穩定，術后頻繁且長期使用糖皮質激素及非甾體抗炎藥眼液，易影響角膜上皮細胞的滲透性，干擾角膜上皮細胞的代謝功能，造成角膜上皮損傷，眼液中的防腐劑可通過破壞角膜上皮微絨毛、干擾淚膜穩定性和誘發免疫反應等方式對角膜上皮造成傷害[7-8]。術后藥物相關性角膜上皮損傷根據損傷程度的不同，通常在停藥2～6周后癥狀和體征有改善。本例患者在治療后恢復迅速，可能與患者無全身代謝性疾病和眼局部病變等基礎病變、及時停用其他眼液、使用自體血清治療等因素有關。

白內障術后角膜上皮功能障礙的早期診斷需與其他角膜病變鑒別，如病毒性角膜炎等引起的角膜上皮病變等。一般白內障術后2～3周易出現角膜上皮功能障礙，這類患者多伴有糖尿病或干眼等基礎疾病，且術后多長期頻繁使用多種眼液；而病毒性角膜炎多老年患者，發病前有“上感”等誘因，反復發作病史，查體可見角膜上皮樹枝狀、地圖樣浸潤灶，抗病毒藥物使用多有效。本例患者因發病初期臨床表現不典型，且患者無糖尿病等基礎疾病，故導致誤診，這提示在臨床工作中應注意角膜上皮功能障礙的發生[9]。

自體血清富含氨基酸、細胞因子、纖維聯結蛋白等，能有效改善組織營養，促進角膜上皮細胞的增生、分化和成熟，加強細胞間的聯結。另外，因與淚液的生物力學和生物化學特性相同，單獨應用可維持角膜上皮的正常表型[10]。但需注意制備時嚴格執行無菌操作，避免感染。Noble等[11]比較了自體血清與傳統治療在眼表疾病中的療效，發現自體血清在改善主觀癥狀方面明顯優于傳統治療。本例患者使用自體血清聯合無防腐劑的玻璃酸鈉眼液治療后，癥狀及體征明顯改善，說明自體血清在治療白內障術后角膜上皮功能障礙的療效顯著。

故在白內障術后應重視角膜上皮功能障礙的可能性，可通過減少局部頻繁長期用藥、加用無防腐劑的玻璃酸鈉眼液維持眼表穩定等減少該病的發生。一旦出現角膜上皮功能障礙，需及時診斷，使用自體血清聯合玻璃酸鈉等治療，角膜上皮缺損時還可佩帶繃帶式角膜接觸鏡、預防性使用抗生素凝膠。

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(責任編輯：羅芳)

楊旭，主任醫師，E-mail:13508210801@163.com。

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1009-8194(2016)12-0024-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.011