院前轉運在機械通氣患者急救護理中的應用

龔秀芹, 徐 捷

(1. 江蘇省揚州市第二人民醫院, 江蘇 揚州, 225007; 2. 江蘇省揚州市急救中心, 江蘇 揚州, 225007)

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院前轉運在機械通氣患者急救護理中的應用

龔秀芹1, 徐 捷2

(1. 江蘇省揚州市第二人民醫院, 江蘇 揚州, 225007; 2. 江蘇省揚州市急救中心, 江蘇 揚州, 225007)

機械通氣患者; 院前轉運; 急救

機械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時，運用器械(主要是呼吸機)使患者恢復有效通氣同時對氧合作用進行改善的一種方法，是支持呼吸的一種關鍵措施，當前已經作為維持和搶救呼吸衰竭患者的一種常規療法[1]。機械通氣患者的院前轉運具有病情危急、風險大、死亡率高、車載時間長等特點[2], 由此容易引發糾紛投訴[3-4]。所以，機械通氣患者在運送的過程中并不是容易的，其是一個監護、治療、護理的過程[5]。如何將機械通氣患者安全、高效地進行院前轉運，對降低患者的病死率及傷殘率有著積極意義，是急危重癥醫學的院前延伸。現將揚州市急救中心成功轉運的177例機械通氣患者的情況報告如下。

1 臨床資料

選取2011年1月—2015年12月成功轉運機械通氣患者177例，其中男127例，女50例，年齡2～85歲；運輸距離1.5～301 km; 其中復合傷26例，腦外傷20例，腦出血28例，心跳呼吸驟停19例，重癥肺炎50例，有機磷農藥中毒7例，重癥胰腺炎6例，腦梗死5例，癌癥晚期3例，消化道出血2例，糖尿病2例，一氧化碳中毒1例，燒傷1例，診斷不明7例。全部安全轉運成功，有效率達100%, 轉運途中沒有發生任何意外情況。

2 轉運方法

2.1 轉運設備準備

承載轉運患者的救護車內全部裝載有車載呼吸機、負壓吸引器、多功能監護儀、備足轉運途中需要的氧氣、急救箱(急救箱內各種急救設備齊全)、電源裝置和照明設備等。為了避免汽車顛簸導致設備不穩，救護車上的所有設備都被固定在車內。救護車出車前，要檢查、補充各種急救器械、藥品，保證處于良好的備用狀態；機械通氣患者轉運救護車的配備力爭達到“移動式ICU”的標準[6]。

2.2 轉運人員準備

負責轉運的醫護人員必須具有良好的職業道德，豐富的院前急救專業知識，熟練的急救技能，高度負責的精神，能及時識別和處理各種病情變化，確保為患者提供優質、高效、快速、安全的服務。醫生、護士、駕駛員之間團結協作，互相支持，同心協力。

2.3 轉運風險評估

轉運前對患者綜合情況的評估是轉運安全的基礎[7]。轉運前，醫護人員要詳細了解患者的病情、院內治療情況，明確路途中可能發生的情況及應對措施。向患者及其家屬告知在轉運中可能出現的各種問題，和需要采取的防范措施，讓家屬充分理解轉運風險并配合，同時，請患者或者其家屬在轉運患者風險告知同意書上簽字后，才能對患者進行轉運[8]。

2.4 轉運前的救護

嚴格按照程序進行搶救和護理。首先要保持呼吸道通暢，吸盡呼吸道分泌物，防止轉運途中窒息；同時注意導管的型號和插入深度，并牢固固定，調整好呼吸機上各種參數；在實施轉運前，對患者全部采用靜脈留置針，使靜脈輸液通道得到有效建立，轉運途中發生意外時可以隨時進行輸液搶救，節約搶救時間；患者生命體征相對穩定時，做好床邊呼吸機更換工作，使用便攜式簡易呼吸器，平穩10 min方可開始搬運患者，防止出現人機對抗現象。上車后立即給予心電監護，觀察生命體征相對穩定后，方可啟動車輛開始轉運。

2.5 轉運途中密切監護

選擇舒適的體位，一般采取平臥或仰臥位，若無禁忌建議床頭抬高30～45°。把各種管道、微量輸液泵和心電監護儀等固定好，使各種管道通暢得到保證，防止在轉運途中管道出現移位或者是脫落，使所有設備都保持一個良好的工作狀態。在轉運患者的整個過程中，醫護人員靠近患者的頭部位置，對患者的生命體征進行嚴密監護到位，對患者運送途中的主訴要高度重視，嚴密觀察各種問題，根據患者的病情變化，準確及時地做出判斷，同時有效處理到位。注意在轉運途中不能完全對監護儀進行依賴，防止因為監護儀出現偏差而導致意外情況出現。對患者的血氧飽和度、吸入氧氣的濃度、通氣的頻率等要嚴密進行觀察，要防止通氣過度或者是通氣不足的現象出現，患者通氣過度，容易導致呼吸堿中毒，通氣不足，容易導致患者氧氣不足而出現呼吸性酸中毒，甚至出現心律失常現象。轉運的途中，救護車司機要做到安全駕駛，倘若途中患者的病情出現變化，要立即把車停在路邊隨時進行搶救，同時要及時記錄，對各項監測數據和患者的意識、搶救和用藥情況等都要及時記錄。本組患者在運送途中全部使用了心電監護儀和呼吸機等，轉運途中因病情發生變化搶救患者56次。

2.6 患者呼吸道保持通暢

在患者轉運途中，保持患者通氣通暢的先決條件是使患者的呼吸道保持通暢。對機械通氣的患者，氣管插管位置要注意保持恒定，要避免出現人工氣道和患者的氣管成角現象出現，防止人工氣道出現扭曲、折疊，同時注意吸痰，應該先吸氣管導管、后吸口咽部、最后吸凈鼻腔。由于車輛的顛簸對患者能夠起到拍背的作用，再加上有創呼吸一般都有肺部感染，相對來說患者的痰液較多，要及時將痰液吸出，防止窒息，必要時給予一定的化痰劑，以提高患者的血氧飽和度。轉運途中實施氣道護理78次，處理呼吸暫停27次，氣囊給氧36次。

2.7 加強與患者及家屬的溝通

轉運患者家屬對病情緩解抱極大的希望，往往對轉運要求極高，希望車況良好、行車快速、費用便宜，轉運途中的病情惡化或其他細微的變化很容易造成醫患糾紛。因此，醫護人員必須要有良好的醫患溝通能力和控制意識[9]。醫方要站在患方的角度，采取換位思考，注意其心情因素和狀態，了解其心理需求，采用真誠的態度，鼓勵、肯定、安慰，轉運前多解釋一句，操作前多說明一句，護理時多問候一句，轉運中多關照一句。對插管患者神志清晰的，采用兩個溝通板，即患者需要和患者的不適等，患者根據自身情況對需要和不適等進行選擇，醫護人員對患者的需求及時滿足和解決，有效避免患者不能有效表達所產生的不良情緒，使患者的插管期得到順利度過。在進行救助和轉運過程中，做好與患者和家屬的溝通，為患者提供優質而又專業的醫療和護理服務，使患者和家屬的信任感和安全感得到有效提升；醫護人員要強化合作，使患者在醫療機構之間轉運的安全性得到有效保障。到醫院后，患者通過綠色通道及時進行搶救，之后由家屬辦理其他入院手續，對患者家屬做好指導工作，告知患者家屬和醫院的重癥監護室的聯系方式，使患者能夠安心進行治療。轉運途中由于溝通充分，患者及家屬表示滿意，未發生任何糾紛。

3 討 論

急救中心擁有先進的醫療設備，為患者安全轉運提供了有效保障。參與轉運的醫護人員，都長期工作在一線急救崗位上，具有較強的應急能力，有專業急救經驗，操作技術熟練，對途中出現的各種問題能及時處理到位；能進行嫻熟地搶救，避免了因不合理的院前急救和轉運造成的不良后果。參加轉運人員的能力和資質和患者的安全息息相關，Kue等[10]研究提出，在轉運患者中醫護人員專業水平高，不良事件的發生率就會有效降低。177例院前轉運患者，全部安全轉運成功，有效率達100%，轉運途中沒有發生任何意外情況。

本組177例患者能夠安全轉運，不僅是因為配備了專門的急救專業隊伍，同時，在轉運中其轉運流程標準，轉運制度執行嚴格。提升病危重癥患者轉運安全性的首要步驟是制定完善的轉運指南或者是轉運規范，其應該涵蓋有轉運前的溝通和合作，轉運途中的陪伴人員，轉運設備等，對轉運流程有序而又快速的啟動，是轉運安全的有效保證[11]。同時，加強制度和流程的培訓，使急救專業人員對其熟練掌握，以便其對轉運工作提供有效支持。當對轉運患者確定后，要選擇業務精湛的醫護人員伴隨轉運過程，轉運途中要對各項規章制度嚴格遵守到位，依照轉運流程嚴格進行規范操作，嚴防各種不利事件發生。

本中心在轉運危重患者前，對細節管理尤其重視。相關研究[12]表明，在轉運危重患者中所出現的不良事件，和患者病情有關的所占比例為30%。所以，在對危重患者進行轉運的時候，醫護人員要對患者病情進行正確而又全面的評估，要做好各種防范預案，確保患者轉運安全。在接到轉運任務后，要及時做好各項準備工作。轉運前要對轉運線路進行優化，使轉運時間有效縮短，使轉運風險得到有效降低。檢查各類設備，確保各類設備性能良好。Papson等[13]調查發現，在院前轉運患者發生的不良事件中，和設備有關的不良事件所占比例達45.3%。在對危重患者進行轉運時，醫護人員一定要對患者可能出現的風險進行準確評估和預測，提供必需的支持和監測。要根據患者病情，對便攜式儀器設備進行攜帶[14-15]。對患者應用呼吸機的，在轉運前30 min給予高濃度吸氧。及早轉運以確保病情穩定是提高治愈率降低病死率和致殘率的根本[16-17]。由于基層醫院專業的重癥監護醫護人員比較缺乏，一些必要的急救設備也比較缺乏，倘若出現并發癥后再對患者轉運，后續治療效果就差，出現的后遺癥會增多，患者病死率增高[18-19]。對交接班制度和相關記錄制度等進行健全完善，將患者送到目的地后，要在交接登記本上對交接內容詳細進行記錄，為院前急救工作提供有效的法律依據[20-21]。

為了使院前的急救水平得到進一步提升，本中心從2011年起每年舉辦一次全市院前轉運急救技術培訓班，所有急救分站及各醫院急診科的醫護人員都要參加各種急救技術培訓，同時進行考試，培訓合格后方可上崗[22-23]。對轉運途中可能出現的意外情況進行模擬演練，從而使醫護人員對轉運途中的各種急救措施進行有效掌握，使患者轉運途中的安全性得到有效保證。經過業務和技能培訓的醫務人員是院前患者安全轉運的重要保障，早期及時準確的搶救治療對降低患者病死率，提高治愈率非常重要[24-25]。

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2016-07-15

徐捷, E-mail: xujie720304@126.com

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A

1672-2353(2016)22-213-03

10.7619/jcmp.201622079