刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究進展

姚 芳, 俞 紅

(南京中醫藥大學 護理學院, 江蘇 南京, 210023)

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綜 述

刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究進展

姚 芳, 俞 紅

(南京中醫藥大學 護理學院, 江蘇 南京, 210023)

刮痧; 腰椎間盤突出癥; 作用機制; 評價標準

腰椎間盤突出癥(LDH)是因椎間盤變性，纖維環部分或全部破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經根所引起的一種綜合征，是導致腰腿痛最常見的原因之一[1], 屬中醫學“腰腿痛”“痹病”范疇。西方國家腰椎間盤突出癥的發病率為3.7%～5.1%[2]，而中國的一項調查[3]顯示其患病率約7.62%, 且主要以青壯年為主。該病病程遷延，易復發，嚴重影響患者的生活質量。西醫治療LDH以手術為主，雖然取得了一定的治療效果，但也會伴隨一系列的術后并發癥[4]。近年來中醫護理技術以其安全綠色、簡便易行、效果突出等特點在臨床得到廣泛應用，刮痧作為中醫護理技術的一種，在治療腰椎間盤突出癥方面亦取得了一些成果，現將刮痧在腰椎間盤突出癥中的應用綜述如下，以便在臨床更好地應用和推廣。

1 刮痧治療腰椎間盤突出癥的作用機制

1.1 中醫認識

腰椎間盤突出癥屬中醫“腰腿痛”“痹病”范疇，中醫認為腎精不足、筋骨失養是發病的內因，在此基礎上外感風寒濕邪，或跌仆損傷致使經絡痹阻，氣血運行不暢，“不通則痛”，由此引發以疼痛為主的一系列臨床癥狀[5]，主要歸納為氣滯血瘀、寒濕阻絡、濕熱痹阻及肝腎虧虛4種證型[6]。刮痧是在中醫經絡腧穴理論指導下，用器具在體表采用相應手法刮拭至出現皮膚潮紅或出痧變化，達到活血通絡、防治疾病的一種外治方法[7]，近年來被廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療中，其主要作用機制是刺激體表相應穴位產生經絡傳導達到疏通筋脈、調暢氣血的作用[8]，氣血調達便可產生通則不痛的治療效果。腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛具有本虛標實的臨床特點，先天稟賦不足，腎虧腰府失養為本虛，瘀血阻絡為標實，而刮痧可以解表祛邪、調暢氣血、活血化瘀、排除毒素、疏通經絡，具有標本兼治、補虛祛瘀的作用[9]。

1.2 西醫認識

現代醫學認為，椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的內因，外加腰部突然負重或其他刺激共同導致本病的發生，其發病機制主要有機械壓迫學說、化學神經根炎學說和自身免疫學說這3種[10]。刮痧治療腰椎間盤突出癥的作用機理尚未完全闡明，目前認為主要與抗炎、抗氧化、神經調節、提高免疫力等有關[9], 現代研究發現刮痧對體表經絡的刺激和刮拭能夠使局部皮膚充血，毛細血管擴張，局部皮膚溫度升高，血液循環加快，局部組織疼痛閾提高，從而達到緩解疼痛的作用[11]。崔向清等[12]的臨床及動物實驗研究表明，刮痧能通過增加超氧化物歧化酶(SOD)和膽紅素含量增強機體抗氧化防御系統功能，減輕自由基對人體的損害，并且可刺激免疫細胞增殖和活化，提高機體免疫力。王珂等[13]對35只大鼠的實驗研究表明刮痧能作為一種誘導因素降低白細胞的炎性反應。姜榮榮[14]對造模腰椎間盤突出大鼠的刮痧干預結果表明，刮痧通過降低造模大鼠血清白細胞介素1(IL-1)、免疫球蛋白G(LgG)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及P物質(SP)含量來發揮抗炎、調節神經和免疫的功效，對腰椎間盤突出癥的治療起到了積極作用，與陳華等[15]研究結果一致。

2 刮痧治療腰椎間盤突出癥方法

2.1 刮痧治療腰椎間盤突出癥的部位

中醫經絡學說表明，腰椎間盤突出癥主要與督脈、足太陽膀胱經和足少陽膽經氣血運行失調有關[16]，故刮痧治療腰椎間盤突出癥時主要刮拭部位是這3條經脈的循行之處。督脈起于小腹內胞宮，下出于會陰部，總督一身之“陽”，為“陽脈之海”，其穴位內連臟腑，外通枝節，控制人體全身臟腑功能活動，故疏通督脈有利于陽氣運行，陽氣通則百脈皆通，通則不痛[17]。足太陽膀胱經循行于人體陽位腰背部，主一身之表，夾督而行，是十二經脈中分布范圍最廣、循行路線最長的經脈。《靈樞?經脈》云: “膀胱足太陽之脈……主筋所生病者……項背腰腘腳皆痛，小指不用”，說明足太陽膀胱經的病候分布與腰椎間盤突出癥的主要癥狀(腰背痛、下肢痛)一致，因此刮痧以疏通膀胱經也是改善患者癥狀的方法之一。足少陽膽經循頸下腋，循胸過季脅，合骼厭中，下膝外廉，下外輔骨之前，抵絕骨少外躁之前，上蹌入小指次指間，支者貫爪甲，遍絡身之骨節機關[18]。《素問·厥論篇》云: “少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧，發腸癰，不可治，驚者死”，故少陽之氣失常，就會造成機關不利，由此刮拭膽經有利于疏通各處關節，緩解患者的疼痛。

2.2 刮痧治療腰椎間盤突出癥的手法

刮痧治療腰椎間盤突出癥時，患者一般取俯臥位，充分暴露背部皮膚，刮痧板循刮拭方向與皮膚呈45°角，選用合適的刮痧介質后，遵循由上向下、由內向外的原則先刮拭腰背部督脈，再刮拭足太陽膀胱經及經絡下肢腧穴，并辨證采用適宜的刮法，一般虛證用補法(力度小，速度慢)，實證用瀉法(力度大、速度快)，虛實夾雜用平補平瀉法(力度適中，速度適中)。宋強[19]先用補法從啞門穴刮至大椎穴，再用平補平瀉法從風池刮至肩井，繼而從大椎穴刮至長強穴，其次刮足太陽膀胱經兩側，刮拭完頸背部后再從上肢曲池刮至合谷，最后刮拭下肢承扶、殷門、委中、承山、環跳、風市、陽陵泉穴。每個部位刮拭3～5 min, 采用補法時間延長至5～10 min。王志剛等[20]根據凡治先開督脈的獨到見解先從位于背部后正中線的督脈大椎穴開始刮拭，而后選擇足太陽膀胱經和足少陽膽經，從腰部腎俞刮至下肢承山，大腿外側環跳至小腿外側陽陵泉，每個穴位刮拭2～3 min，以出痧為度，對于急性期患者采用瀉法重刮，慢性期患者采用補法輕刮。曹春磊[21]在刮拭督脈和足太陽膀胱經的基礎上，對穴位的壓痛點行多刮、重刮，力度以患者耐受為標準。李潔[22]在用刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究中，增加了刮拭華佗夾脊穴和阿是穴以緩急止痛，均以出痧為度。陳潮等[23]以蜂毒制劑作為介質刮拭肩頸部、背腰部、下肢部，對出現疼痛酸脹麻木的部位、刮動時板下阻礙感明顯的部位以及患部相關的經筋經穴重點刮拭，取得了較好的療效。綜上所述，刮痧治療腰椎間盤突出癥的部位多取督脈、腰背部及下肢外側，對于特殊穴位及痛點(阿是穴)重點刮拭，而對刮痧板和刮痧介質沒有特別要求，但若選取有藥理作用的介質進行刮拭可能會產生更好的療效。此外，一般實證采用瀉法，虛證采用補法。

2.3 治療時間與注意事項

目前，臨床對刮痧治療腰椎間盤突出癥的間隔時間和療程沒有明確規定，以退痧為標準，一般間歇3～6 d，1周治療1～2次，3～5次設為1個療程，連續治療2～3個療程[19-24]。刮痧前應根據患者的年齡和病情選用適宜手法，刮痧時選擇舒適環境，注意保護患者隱私，加強溝通，觀察患者對刮拭的耐受度。刮痧后飲熱水1杯，補充體液，促進新陳代謝，加速代謝產物的排出。囑患者注意保暖，刮痧后30 min內不宜洗涼水澡，忌食生冷油膩之品，且在退痧之前不宜再次進行刮拭[19-21]。

3 刮痧治療腰椎間盤突出癥效果評價

3.1 臨床療效評價

3.1.1 單純刮痧臨床療效: 刮痧具有祛瘀活血、舒筋活絡、平衡陰陽、扶正祛邪、激發機體自愈能力的功效。宋強[19]采用刮痧療法對186例腰椎間盤突出癥患者進行治療，結果發現1個療程后痊愈132例、有效51例、無效3例，2個療程后痊愈145例、有效38例、無效3例，說明刮痧對腰椎間盤突出癥具有一定療效，且治療效果與治療時間成正比。王志剛等[20]將傳統針灸療法與刮痧療法進行比較，發現2種手段均是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但刮痧療法在緩解患者腰腿痛方面更勝一籌。李潔等[22]將60例患者隨機分為2組，治療組采用刮痧療法，對照組采用常規推拿治療，結果發現刮痧與推拿療法均能有效改善患者腰腿痛癥狀，但是刮痧療法的即時鎮痛效果優于傳統推拿。以上研究表明，刮痧對緩解腰椎間盤突出癥疼痛癥狀確有一定療效，且與其他傳統中醫外治法相比優勢突出，值得在臨床推廣應用。此外，為了提高臨床療效，可適當延長干預時間。

3.1.2 刮痧聯合療法臨床療效: 有學者[17]認為刮痧只是對經絡不通所做的治療，腰椎間盤突出癥本質的陽氣不足并沒有得到根本改善，因此臨床常將刮痧療法與其他治療手段相結合。高鷹[24]將刮痧聯合腹針療法應用于40例患者，結果發現有效率達到100%, 這可能是由于腹針能調節經絡氣血，氣行血暢而止痛，同時還能調整相關臟腑、經脈，使之達到相對穩定的狀態，與李佶慶[25]研究結果一致。吳月[26]將單純刮痧療法與太陽神灸聯合刮痧療法對比，結果發現刮痧聯合灸法有效率明顯高于單純刮痧療法，可能與太陽灸在刮痧活血通絡的基礎上進一步溫補了陽氣，祛除了寒邪有關。鄒飛云等[27]對32例患者實施推拿、牽引和刮痧綜合治療，結果發現總有效率為96.87%。以上研究結果一方面說明刮痧聯合其他手段效果明確，可能發揮比單純刮痧更好的治療效果，為臨床治療腰椎間盤突出癥提供了新思路; 另一方面也可發現在指標的選擇上通常以癥狀改善的有效率作為評價標準，但缺少對生活質量、睡眠情況的改善等指標的觀察，在今后的研究中應盡量完善。

3.2 結局指標評價

3.2.1 日本骨傷協會下腰痛評分量表(JOA): JOA評分量表是評價脊柱疾患的特異性量表，由日本骨科學會在1975年制定[28]，主要包括主觀癥狀、臨床體征及日常活動受限度3項，總分為29分，分數越低表明功能障礙越明顯。1981年改良的JOA量表被廣泛使用[29]，改良JOA在原有基礎上增加了對膀胱功能的評價，因此更適合應用在手術治療中，而在保守治療的研究中大多仍采用未經改良的量表。此量表Cronbach α系數為0.845[30]，具有較高的信度和效度，該評分標準不僅關注患者的主觀感覺，還通過對包括直腿抬高、感知覺的測量等一系列臨床體征來客觀評價腰椎間盤突出的嚴重程度，針對性較強且結果可信，是評價脊柱功能最常用的量表。

3.2.2 視覺模擬評分(VAS): VAS量表是臨床評估患者主觀疼痛的最常采用的測量工具[31]，其基本方法是在1條長10 cm的線段上，兩端分別為0分和10分，0分表示完全沒有疼痛，10分表示難以忍受的劇痛。測量時將無刻度的一面正對患者，讓患者指出代表自身疼痛的位置，測量者根據背面的刻度讀數給出相應評分[32]。0分為無任何疼痛感覺; 1～3分為輕度疼痛，仍可從事正常活動; 4～6分為中度疼痛，影響工作，不影響生活; 7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。腰椎間盤突出癥由于神經根受壓常易出現腰腿痛、下肢放射痛等，而該方法是測量疼痛最為簡單的評價工具，又容易被患者理解，因此受到很多研究者的青睞。

3.2.3 世界衛生組織生存質量量表簡表(WHOQOL-BREF): WHOQOL-BREF是由世界衛生組織研制的用于測量個體與健康有關的生存質量的國際性量表[33]。該量表不僅具有較好的信效度，而且具有國際可比性，即不同文化背景下測定的生存質量得分具有可比性。中國大多采用由中山大學公共衛生學院課題組翻譯并根據中國國情做出調適的中文版，包括生理、心理、社會和環境4個維度，另外還有2個用于測量總的生存質量和健康狀況的條目，一共包含26個問題條目，每個條目問題分為5個等級，除問題3、4、26為反向計分，其他問題均為正向計分，各維度得分越高，表明生活質量越好。總的健康狀況和生活質量這2個問題條目相加，總分作為評價生活質量的一個指標，得分越高說明對總體生活質量的評價越高。由于神經受壓所致的癥狀常影響患者的正常工作和生活，降低其生活質量，因此對腰椎間盤突出癥患者進行生活質量的評價也應是研究者關注的重點，但目前研究大多采用普適性生活質量量表，亟待研制針對腰椎間盤突出癥患者的特異性生活質量量表。

3.2.4 其他評價指標: 目前，針對刮痧療法的專業臨床指標尚未有研究，現有的評價標準主要針對腰椎間盤突出癥的癥狀和體征改善情況，使用最廣、較為公認的是《中醫病癥診斷療效標準》和JOA評分量表參考標準[34]。① JOA量表評分改善率。根據JOA總評分改善率確定療效判斷標準，主要分為4個等級。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。若改善率為100%，為痊愈; 改善率>60%，為顯效; 改善率25%～60%，為有效; 改善率<25%，為無效。② 中醫病癥診斷療效標準。臨床痊愈: 改善率≥95%，腰腿痛能夠明顯消失，直腿抬高試驗70°以上，能恢復日常工作和生活。顯效: 改善率60%～<95%，腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗50°以上，一般腰部功能尚可，不影響日常工作和生活。有效: 改善率25%～<60%，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能得以改善，日常工作和生活有一定影響。無效: 改善率<25%，癥狀、體征無改善。由此看出，當前的各種評價標準適用范圍較廣，針對性卻不足，故刮痧干預腰椎間盤突出癥的特異性量表的研制也是今后研究的一個方向。

4 思考與展望

綜上所述，刮痧療法在治療腰椎間盤突出癥方面具有安全性高、治療效果確切等優勢，但也存在一些問題。① 刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究缺乏一定的廣度和深度，其數量和質量有待提升，大多實驗設計不夠嚴謹，樣本量較小，外部可信度較差。在今后研究中，應多設計多中心、大樣本的隨機對照研究，提高研究質量。② 評價指標不夠完善和全面。疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，很多研究者往往只關注到疼痛本身，而忽視了由疼痛引發的睡眠以及生活質量問題等，上述研究也證實一些免疫學指標是腰椎間盤突出癥的特異性指標，更有研究[35]指出表面肌電圖的變化有望成為評判腰椎間盤突出癥的客觀指標，但目前臨床試驗缺乏對客觀指標的觀察。③ 缺乏對刮痧療法的量效研究和長期療效觀察。目前對于刮痧治療腰椎間盤突出癥的治療時間、頻次、部位和手法沒有統一標準，多數研究觀察周期較短，無法驗證刮痧療法的長期效果，因此需在循證基礎上開展對刮痧療法的遠期效果觀察。④ 子午流注思想是一種關于十二經脈的氣血流注盛衰規律的學說，從時間角度認識人體生命現象，已有研究[36-37]將其運用在刮痧療法及腰椎間盤突出癥中，今后基于此理論探究刮痧療法的確切療效也是此類研究可能的思考方向。

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2016-07-02

R 472.9

A

1672-2353(2016)22-229-04

10.7619/jcmp.201622085