鑲嵌治療在先天性心臟病治療中的應用現狀

張澤偉

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院濱江院區心外科，浙江 杭州 310052)

鑲嵌治療在先天性心臟病治療中的應用現狀

張澤偉

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院濱江院區心外科，浙江 杭州 310052)

鑲嵌治療是一種采用內科介入聯合外科手術治療先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的治療模式，在圍手術期各個環節中介入技術和外科手術相輔相成、優勢互補，對于CHD，尤其是一些復雜的CHD的治療有重大的促進作用。近年來鑲嵌治療飛速發展，應用對象不斷擴大，方法及療效逐步提升，獲得了廣泛的認可。本文將主要介紹鑲嵌治療在CHD治療中的應用現狀。

先天性心臟病；鑲嵌治療；介入治療；手術治療

隨著心導管技術迅速發展，先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)已由單純手術治療轉向手術和介入共同治療，這種介入治療和外科治療相互結合應用的治療模式稱為鑲嵌治療(hybrid procedure)[1]。該治療模式能發揮介入及手術各自的優勢，可有效減少手術的創傷，彌補外科手術的不足、改善手術效果，尤其適用于單獨采用介入或外科治療無法取得滿意結果的復雜CHD[2]。現就此方法在CHD治療中的應用作一綜述。

1 介入治療在外科手術前的應用

1.1 建立或擴大房間隔缺損 通過解除心房水平血流梗阻，降低右或左心房壓力，增加體、肺靜脈血流的混合程度，提高氧飽和度，從而改善患兒的血流動力學和臨床癥狀，為手術準備爭取時間[3]。方法包括房間隔球囊造口術(BAS)、房間隔切開術(BS)和經房間隔穿刺術(TS)等。這些方法多用于三尖瓣閉鎖、二尖瓣閉鎖、室間隔完整型肺動脈閉鎖、完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流或左心發育不良綜合征患兒手術前，使新生兒及小嬰兒的術前全身情況得到改善，利于后期手術的進行[4]。近年來由于手術水平及治療效果不斷提高，BAS/BS用于完全性大動脈轉位和完全性肺靜脈異位引流姑息治療的病例有所減少，但對于術前一般情況差，伴有低氧血癥及嚴重酸中毒的患兒，先行BAS/BS很有必要。Carlos等[5]對合并限制性心房內分流的5例完全性大動脈轉位及3例左室發育不良患兒術前分別采用球囊切割及射頻穿孔、支架植入以擴大房間隔缺損、維持血流動力學穩定及提高氧飽和度，取得滿意效果，利于其后外科手術的順利進行。對于年齡較大、房間隔厚而堅韌，需較長期維持房間隔交通的患者，經球囊房間隔造口術后常有應用自膨型支架或球囊擴張支架。隨著各種介入技術及造口器材的不斷成熟，房間隔造口術在復雜CHD中的應用會越來越廣泛。

1.2 主-肺動脈側支血管栓塞術 主肺動脈側支血管(major aorta pulmonary collateral arteries，MAPCAS)是肺動脈閉鎖合并室間隔缺損、重型法洛四聯癥及一些伴右心室流出道梗阻的復雜紫紺型先心病的常見并發畸形，它可以單獨供應某一肺段，也可以和中央肺動脈一起供應同一肺段，即雙重供應。對于未經手術的患者，該血管有利于肺血流灌注，從而增加氧合血含量；但行外科根治術時，這些側支血管應一并結扎，否則進行心內畸形矯治時會導致手術視野模糊，術后會導致肺循環壓力持續升高，出現灌注肺、低心排血量綜合征等嚴重后果，同時側支血管存在較大變異，術中常難以辨認及結扎[6]。造影指導下的側支栓塞術可有效解決這些問題，在外科根治術前對側支進行栓塞可以避免外科手術的不足并簡化手術過程，縮短手術時間，減少出血及損傷，提高手術的成功率[7]。此法可行多支、多次封堵以及用于外科術后側支結扎不完全等情況，國內外均有報道[8]對外科術中或術后主肺側支結扎不完全、導致術后出現灌注肺的病例進行補救性栓塞，取得良好效果。主-肺動脈側支血管栓塞術不僅簡化了外科手術過程，提高了手術成功率，還改善了預后。但需注意由于大的側支血管栓塞后肺血流進一步減少，血氧飽和度明顯下降，因此應在介入后立即行外科手術；對于局部肺段單一供血的側支血管不能栓塞，以免發生肺栓塞。術中封堵所用彈簧圈也存在一定的缺陷，如容易出現移位和栓塞，存在殘余分流等問題。

1.3 體-肺(B-T)分流管道閉合術 B-T分流術是肺血少紫紺型CHD常用的姑息治療方法，可增加肺血流量、促進肺動脈發育，為后期根治手術創造條件。但在行二次根治術前，應結扎或拆除分流管道，否則將導致肺的過度灌注。由于前次手術的瘢痕組織形成，結扎或拆除分流管道常有一定困難，同時存在結扎不完全、分流血管再通等問題。介入封堵較外科手術更方便，可避免手術出血及對膈神經、喉返神經、胸導管等周圍組織的損傷。Sivakumar等[6]對此方法所帶來的良好療效給予了肯定。

1.4 肺動脈瓣穿孔術、球囊擴張成形及支架植入術

室間隔完整型肺動脈閉鎖(PA/IVS)屬新生兒期危重急癥，伴右室中重度發育不良者多數需多次外科手術才可達到根治，且手術死亡率較高。利用介入先行肺動脈瓣穿孔術(PVP)，即通過射頻消融或導絲在閉鎖的肺動脈瓣上打出孔道，重建肺動脈與右心室的鏈接，進而應用經皮肺動脈球囊擴張成形術(PBPV)擴張肺動脈瓣，使血流前向流入肺動脈，可促進右心室的發育，推遲手術時間，減少開胸手術次數，為最終的外科矯治創造更好的條件。國外大量報道[9，10]肯定了此法對PA/IVS的療效，并認為PVP和PBPV應成為伴右室發育良好或輕中度右室發育不良的PA/IVS新生兒患者的首選治療方法。球囊擴張術還常見用于法洛四聯癥伴重度肺動脈瓣狹窄、嬰幼兒重癥主動脈狹窄及新生兒主動脈縮窄綜合征等病變，可有效緩解癥狀，減輕病情，推遲手術時間，提高手術成功率。對于球囊擴張術后再狹窄的病例，可通過支架植入術來提高成功率，有效的球囊擴張術后植入合適的血管內支架，效果較單純球囊擴張好[11]。Dohlen等[12]對9例法洛四聯癥伴重度肺動脈瓣狹窄新生兒行右心室流出道支架置入術后，6年隨訪發現患兒均行根治術且無明確并發癥，效果顯著，充分顯示了支架置入在鑲嵌治療中的優勢。目前此類鑲嵌治療在我國開展較少，臨床經驗還有待積累，并且由于存在小兒生長發育造成支架植入后管徑相對狹窄、支架移位等問題，仍需進一步研究完善。

2 介入治療在外科手術中的應用

2.1 肺動脈分支狹窄球囊擴張或/和支架置入術 Hjortdal等[1]于2002年報道了4例復雜CHD的內外科鑲嵌治療，外科手術治療的同時行肺動脈球囊擴張和支架術，取得了良好的效果。對于各種原因導致心導管難以進入的嚴重肺動脈或肺動脈分支狹窄、又必須進行開胸手術的患者，可在手術中直視下進行球囊擴張和置入血管內支架，該方法速度快、效果好、能縮短體外循環時間，并避免了經皮介入所致的破裂、穿孔、斷離和乳頭肌或腱索損傷，甚至材料脫落，有效地緩解了癥狀，利于手術進行，提高血管成形術后狹窄血管的再通率。Shaji等[13]于1997～2006年對24例復雜CHD伴肺動脈分支狹窄的患者進行了鑲嵌治療，于術中行狹窄肺動脈支架植入及球囊擴張，術后無患者死亡及肺動脈損傷，回顧性分析結果顯示肺動脈分支狹窄鑲嵌治療對于大部分患者安全有效，在復雜CHD肺動脈分支狹窄的治療中有重要的作用。大部分支架植入后在體內永久存在，術后需超聲或心血管造影隨診，觀察有無再狹窄及是否需再次進行球囊擴張。

2.2 肌部室間隔缺損封堵術 肌部室間隔缺損(muscular ventricular septal defect，MVSD)的治療一直是臨床上十分棘手的問題，傳統的外科手術方法效果并不是很理想，手術時間長，且并發癥較多，術后殘余分流及血流動力學紊亂時有發生[14～16]。經心導管介入治療受限于患兒體重、室缺部位和大小，容易造成外周血管損傷和血流動力學紊亂，操作不當可導致三尖瓣及其腱索的損傷[17]。Bacha等[18，19]報道鑲嵌治療應用于MVSD并發癥和病死率明顯低于傳統手術，避免了傳統手術帶來的心律紊亂、心功能不全、心尖室壁瘤和高的殘余分流率和高的再手術率等缺點，是一種安全有效的治療方式。張海波等[20]指出鑲嵌心臟外科手術是一種安全、有效的治療方法，對嬰幼兒復雜畸形伴肌部多發室間隔缺損患者，是最適宜的優先選擇的治療方法。

2.3 鑲嵌治療在左心發育不良綜合征(HLHS)中的應用 2002年Akintuerk等[21]提出內外科鑲嵌治療HLHS的方法，即Ⅰ期：在環扎雙側肺動脈控制血流的基礎上，植入動脈導管支架，同時通過BAS或植入房間隔支架建立非限制心房交通，進一步降低肺循環壓力；Ⅱ期：取出支架并結扎PDA，解除肺動脈環扎，橫斷肺動脈，近端肺動脈與升主動脈吻合，主動脈弓補片擴大，取出心房支架，行雙向Glenn術；Ⅲ期：通過進內靜脈途徑，建立頸內靜脈-股靜脈通路，植入下腔靜脈-上腔靜脈覆膜支架，完成Fontan術。2007年提出使用鑲嵌治療對于HLHS患兒不但可以避免在新生兒期行Norwood手術，而且還可以延長新生兒等待心臟移植的時間，或等到左心發育直到可以進行雙心室修補[22]。Galantowicz等[23]對40例HLHS患兒行鑲嵌治療，總生存率為82.5%，近遠期效果均很滿意。最近，一項對HLHS治療的臨床對照研究[24]表明，采用鑲嵌療法的患兒在II期手術后及完成Fontan術后的生存率與行傳統Norwood術的患兒術后生存率無明顯差別，但鑲嵌治療能盡可能地避免體外循環，延緩手術時間，很大程度上避免器官功能受損，提高生存質量。

3 介入治療在外科手術后的應用

3.1 殘余狹窄或梗阻 對于心臟手術后患兒出現的血管腔狹窄如主動脈狹窄術后再狹窄、局限性未經外科手術治療的主動脈縮窄、肺動脈分支狹窄、肺靜脈狹窄、體肺分流術后吻合口狹窄、完全性大動脈轉位進行心房內靜脈轉流術后(即Mustard或Senning術)發生體、肺靜脈梗阻及其他周圍血管狹窄，二次開胸手術時視野暴露不清，極易使心臟或大血管受損，采用球囊或支架血管成形術，較外科開胸手術方便、風險小、并發癥少。Vida等[25]對21例術后肺動脈分支狹窄的患兒行導管介入治療，效果良好，并闡述外科術后的介入治療對CHD的治療有重要作用，尤其是對于復雜CHD術后有肺動脈狹窄者。單純球囊擴張術后發生再狹窄的概率高，近年來多采用血管內支架置入，主要有球囊擴張型和自膨型兩種。

3.2 殘余分流 法洛四聯癥伴肺動脈發育不良的患兒在行右室流出道補片擴大術后，殘余室間隔缺損或粗大側枝的殘余分流及根治術后遺留的細小側枝，均應進行封堵，否則易出現灌注肺、肺出血、肺動脈高壓等加重病情甚至危及生命。對完全性大動脈轉位伴嚴重肺動脈高壓患兒行姑息性大動脈調轉術時，通常在室間隔補片上留一缺口，以防止術后肺動脈高壓危象，如術后隨訪肺動脈壓力下降，此缺口需關閉。對于上述患兒，二次開胸難度高、風險大，通過介入治療行殘余分流或側枝封堵較手術簡單易行、損傷小、風險低、效果確切。有學者對21例術后殘余室間隔缺損行介入封堵治療[26]，隨訪顯示并發癥發生率低，無心臟瓣膜異常及房室傳導阻滯等發生，效果良好。

3.3 肺動脈返流 2000年Bonhoeffer等[27]首次報道了經導管肺動脈瓣置換術(percuta-neous pulmonary valve implantation，PPVI)，在1例法洛四聯癥術后出現肺動脈瓣狹窄合并返流的患兒身上成功實施。該技術現越來越多的應用于復雜CHD外科手術后、有明顯血液動力學意義的肺動脈關閉不全或右室-肺動脈帶瓣管道的狹窄和(或)關閉不全的患者，避免了外科再次開胸的風險，并獲得較好的效果。目前常用同種移植物(homograft)代替，Oosterhlf等[28]對采用homograft的158例法洛四聯癥根治術后患者所做的回顧性研究顯示，10年及15年無不良事件生存率為78%和68%。

3.4 Fontan類手術后窗孔堵塞術 Fontan類手術常用于治療單心室型房室連接和其他不能進行雙心室矯治的復雜CHD，對于一些高危患者，在進行心房內側通道或心外管管腔肺血管吻合術時，常在心房間板障上開一窗孔，可防止術后早期體靜脈壓過高。部分患者術后出現低氧血癥，存在栓塞危險，調整血流動力學后，需要手術關閉窗孔。Rueda等[29]報道，采用房間隔封堵器或動脈導管關閉器或彈簧圈來關閉窗孔均可達到滿意效果。

綜上所述，隨著介入治療技術的不斷發展和完善以及手術技術的改良，兩者相結合的鑲嵌治療在CHD尤其是復雜CHD的治療中占據著重要的位置。它改變了CHD的傳統治療模式，可有效緩解某些重癥復雜CHD患兒的危重情況，為手術贏得時間；還可簡化手術操作、降低手術風險、提高手術成功率及患兒生存率。目前鑲嵌治療還處于臨床初級階段，尚缺乏大量循證醫學證據，中遠期預后還需隨訪觀察；但相信隨著技術的進步、材料的改良、內外科醫生經驗的積累以及合作交流的加強，CHD鑲嵌治療定能更好地為患兒服務。

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The application status of hybrid therapy in the treatment of congenital heart disease

ZHANG Ze-wei

(Department of Cardial Surgery，Binjian Branch，Affiliated Children’s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310052，China)

The hybrid therapy is a therapy model of medical intervention combined surgery in the treatment of congenital heart disease.Interventional techniques and surgery are supplementing each other and complementing each other’s advantages in various aspects during perioperation.It has a significantly promoting role in the treatment of congenital heart disease，especially some complex cases.In recent years，the hybrid therapy has been rapidly developed，the application objects have been expanded and the methods and curative effect have been gradually improved.It has

wide acceptance.The main objective of the paper is to introduce the application status of the hybrid therapy in the treatment of congenital heart disease.

Congenital heart disease；Hybrid therapy；Interventional therapy；Surgical therapy

張澤偉，男，主任醫師，碩士，碩士生導師。中華醫學會全國小兒外科學分會心胸外科學組委員，中國醫師協會心血管外科分會委員及先心病學術委員會委員，浙江省醫學會心胸外科學分會副主任委員，浙江省醫學會小兒外科學分會副主任委員，浙江省醫學會小兒外科學分會心胸外科學組組長，浙江省小兒心血管疾病防治中心副主任，浙江省醫學重點學科小兒心胸外科帶頭人。主要研究方向：新生兒及嬰幼兒復雜性先天性心臟病的診治，胸壁畸形NUSS手術及小兒肺、食管、橫膈及縱隔疾病的治療。

R654.2

A

1672-6170(2016)01-0001-04

2015-12-14)