組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2 cm以上腎結石36例療效觀察

黃建林，廖 勇，安 宇，黃 翔，何 鵬，劉 競，熊國兵，邱明星

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2 cm以上腎結石36例療效觀察

黃建林，廖 勇，安 宇，黃 翔，何 鵬，劉 競，熊國兵，邱明星

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探討組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2 cm以上腎結石的臨床效果。方法 2013年1月至2015年3月我院36例腎結石患者接受組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，總結分析進鏡成功率、手術時間及手術并發癥。結果 所有患者均成功放置輸尿管通道鞘并置入輸尿管軟鏡，進鏡成功率100%；手術時間50～255 min，平均125 min；平均手術次數1.2次，其中行2次手術者7例；單次手術結石清除率75%(27/36)，最終結石清除率91.7%(33/36)。術后發熱2例，均經抗感染治療好轉，無感染中毒性休克；術后血尿1例，經沖洗后好轉；形成石街2例，二次行輸尿管鏡治療。術中均無輸尿管穿孔、腎包膜下血腫等并發癥。結論 組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2 cm以上腎結石安全有效，可部分替代經皮腎鏡碎石術。

腎結石；輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術也稱為逆行腎內手術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)，近年來，已被越來越多地關注和使用，成為處理腎臟結石的重要手段。目前，國內<2 cm的腎結石和腎盞憩室結石均推薦RIRS治療，但隨著技術的進步和經驗的積累，其適用范圍不斷擴大，超過2 cm的結石、甚至鹿角狀結石也開始嘗試RIRS途徑治療。2013年以來，我們應用組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療2 cm以上腎結石，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年3月于四川省人民醫院接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的腎結石患者共150例，其中結石最大直徑>2 cm 者36例。男23例，女13例；年齡17～70歲，平均年齡46.5歲；結石主要位于腎盂22例，上盞4例，中盞6例，下盞4例(其中多發6例)；左側20例，右側16例。結石直徑2.1～3.8 cm，平均直徑3.0 cm；其中鑄型結石5例。患者常規于術前2周留置輸尿管支架管，手術均由同一醫師完成。術前行B超、CT及靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確診斷，常規行尿常規檢查，有感染者術前予抗感染治療。患者腎功能均正常，全身狀況良好，無手術禁忌證。既往病史:曾行輸尿管切開取石術2例，經皮腎鏡碎石取石術5例，因腎積膿行腎造瘺者1例。

1.2 手術方法 主要儀器設備:德國鉑立組合式輸尿管軟鏡(外徑8F、工作長度70 cm、最大偏轉角度250°)；美國COOK輸尿管通道鞘(外徑14F，內徑12F)；北京愛科凱能鈥激光(200 μm光纖)，碎石功率設定12～20 W。手術步驟:采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位。術前留置雙J管者先拔除，8.0/9.8F輸尿管硬鏡探查并上行至腎盂輸尿管連接處、留置斑馬導絲并退出輸尿管硬鏡，沿導絲放置輸尿管擴張鞘(男性使用長度45 cm，女性使用長度35 cm)，用50 ml注射器手動加壓注水，沿擴張鞘置入輸尿管軟鏡，按順序探查集合系統，尋找到結石。經操作通道置入鈥激光光纖，采用連續脈沖方式粉碎結石，碎石并盡量粉末化(直徑<2 mm)，較大者用套石網籃套出。碎石后常規留置雙J管(4.7F)及尿管。術后處理:術后2周復查KUB或平掃CT，結石殘塊≥4 mm考慮結石殘留，繼續留置雙J管至術后一個月復查，如仍有結石殘留則行體外碎石或再次輸尿管軟鏡手術。

2 結果

所有患者均成功放置輸尿管通道鞘并置入輸尿管軟鏡，進鏡成功率100%，手術時間50～255 min，平均125 min；平均手術次數1.2次，其中行2次手術者7例(19.4%)。行體外沖擊波碎石者2例，單次手術結石清除率75%(27/36)，7例有殘石行二次手術者中5例患者結石完全清除，2例行體外沖擊波碎石術(ESWL)者中1例結石完全清除，最終結石清除率91.7%(33/36)。術后發熱2例，均經抗感染治療好轉，無感染中毒性休克，術后血尿1例，經沖洗后好轉，形成石街2例，二次行輸尿管鏡手術治療；術中均無輸尿管穿孔、腎包膜下血腫等并發癥。

3 討論

上尿路結石是泌尿外科最常見的疾病之一，目前對于>2 cm腎臟結石，歐美及國內泌尿外科疾病診療指南均推薦經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作為首選治療方案。盡管可達到95%的碎石成功率，但與之伴隨的各類并發癥風險高達30%[1]。輸尿管軟鏡兼備微創、有效、安全等優點，正成為越來越多泌尿外科醫師治療腎臟結石的重要手段。雖然目前國內指南推薦<2 cm的腎結石和腎盞憩室結石采用RIRS治療，但隨著技術的進步和經驗的積累，其適用范圍不斷擴大，超過2 cm的結石、甚至鹿角狀結石也開始嘗試RIRS途徑治療。高小峰等[2]報道用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2～4 cm腎結石，單次手術結石清除率76.7%。Aboumarzouk等[3]對1990～2011年應用輸尿管軟鏡治療>2.0 cm腎結石文獻薈萃分析，2～3 cm結石清除率可達84.6%，認為可作為PCNL的替代選擇。本組患者單次手術結石清除率為75%，最終結石清除率為91.7%，與其他研究結果類似。

大體積結石的治療上軟鏡使用受到了限制，是因為結石負荷增加，結石清除率降低，具體包括以下原因[2]:①碎石后大量結石碎塊覆蓋于殘石表面，以及大量結石粉末懸浮導致視野模糊，影響觀察，并且激光光纖無法直接接觸殘石從而降低碎石效率；②長時間持續加壓沖洗可致腎盂腎盞黏膜滲血，也會影響操作視野；③結石碎塊數量多、大小不一，套石籃取石效率降低，并且碎塊分散容易遺漏；此外，長時間操作手術者疲勞也可能會降低結石清除率。正是因為部分>2 cm腎結石難以一次處理干凈，分次手術可作為提高輸尿管軟鏡治療>2 cm腎臟結石療效的合理方案。本組中7例(19.4%)行2次手術，另外2例行體外沖擊波碎石治療，7例有殘石行二次手術者中5例患者結石完全清除。肖克兵等[4]比較了經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療>2 cm腎結石，結果顯示PCNL組與RIRS組在一期結石清除率上差異有統計學意義，但RIRS組經二次手術后，其總結石清除率與PCNL組一期手術結石清除率差異無統計學意義。

結石清除率還有一些其他影響因素包括:①結石位置:下盞結石的清除率明顯低于中、上盞[5]，下盞結石不僅因為彎曲角度過大導致碎石困難，而且術后不易排石。對于下盞結石來說，腎盂下盞夾角是影響碎石的一個重要因素，葉利洪等[6]認為腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角越小，碎石效果越不理想。②結石數量:結石越多越分散，碎石難度越大。③積水程度:中重度積水時，腎盂內空間過大，不容易到達結石所在部位，此類患者可考慮行PCNL。④結石硬度:相對氣壓彈道碎石而言，任何硬度的結石均可采用鈥激光碎石，但陳永良等[7]研究顯示，CT值大于1200 HU時，鈥激光碎石效率也降低，碎石時間增加，須加大能量進行碎石。將上述影響因素綜合起來，可在術前對結石進行系統的評價，目前已有相關的結石分級系統。2014年，Molina等[8]提出用于輸尿管鏡碎石(硬鏡及軟鏡)的S T O N E評分，包括因素:結石大小、結石位置、梗阻程度、結石數量、結石密度，每項評分1～3分，總分5～15分，結果顯示其預測清石率的準確性為76.4%。

輸尿管軟鏡術后并發癥的發生率為4%～8%[9，10]，與硬鏡相似，主要包括感染、輸尿管損傷以及術后石街形成引起急性輸尿管梗阻等。以上情況需積極預防和處理，包括術前充分抗感染治療，術前常規留置雙J管以提高進鏡率，控制手術時間，術后及時復查等。本組2例術后形成石街，均行輸尿管鏡手術治療。關于輸尿管軟鏡下結石粉碎后殘片大小目前沒有統一的標準，大多數要求小于3 mm，我們一般將結石粉碎至結石殘片在2 mm以內，此標準下粉碎后的結石往往可以順利通過輸尿管排出。程躍等[11]認為在“粉末化碎石”理論的指導下，可以達到較高的結石清除率和較低的并發癥發生率。此外，碎石方法采用“蠶食”法，按照一定順序，以免遺漏留下較大的殘石塊。對于較大的結石殘塊，如術中放置輸尿管鞘滿意的可以用套石籃取石。Miernik等[12]提出了標準操作程序以提高結石清除率，主要包括:術前留置支架管、置入2根導絲、硬鏡探查、使用較大的通道鞘、使用2個工作通道的軟鏡等。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療>2 cm腎結石安全有效。雖然PCNL仍然是治療>2 cm腎結石的金標準，但軟鏡憑借其更加微創的優勢，將逐步取代PCNL，在腎臟較大結石的治療中發揮更廣泛的作用。

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[4] 肖克兵，劉曉龍，臧亞晨，等.經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床觀察[J].江蘇醫藥，2013，39(11):1336-1337.

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R692.4

A

1672-6170(2016)01-0058-03

2015-06-30；

2015-09-10)