基于活血化瘀法治療肝纖維的臨床經驗

劉賢永　楊金燕　李柯更　熊明芳（江西中醫藥大學204級研究生　南昌330000；2江西中醫藥大學附屬醫院　南昌330000）

基于活血化瘀法治療肝纖維的臨床經驗

劉賢永1楊金燕1李柯更1熊明芳2#
（1江西中醫藥大學2014級研究生南昌330000；2江西中醫藥大學附屬醫院南昌330000）

肝纖維化；活血化瘀法；化纖方

肝纖維化（Hepatic Fibrosis）是肝病發展的一個中間過程，是機體對各種病因導致的慢性肝損傷后肝臟的一種損傷修復反應，肝臟慢性炎癥導致肝臟內大量沉積彌漫性纖維結締組織造就肝纖維化，繼而導致肝小葉結構的破壞和假小葉的形成。現代醫學對其發病機制的形成多從細胞生物學及分子生物學等理論深入研究，細胞生物學認為是肝臟星狀細胞被激活而增殖并合成過量細胞外基質的過程；從分子生物學角度來看，它是多種基因調節與表達異常導致細胞外基質合成增加和（或）降解減少［1］。然而現代醫學針對肝纖維化的治療上一般針對病因治療，對于其本身的治療尚無明確有效措施。中醫學認為，本病多屬“積聚、脅痛、瘀血、臌脹、肝積”等病范疇［2］。現代醫家大都認為肝纖維化總體屬本虛標實，病位在肝，與脾腎相關，肝血瘀阻是其病理基礎，故治療上活血化瘀之法必不可少。熊明芳副主任中醫師，秉承其父熊昌華名中醫學術思想，在脾胃疾病及肝膽疾病的治療上有豐富的經驗，其多年對肝病治療的臨床實踐，以活血化瘀為法創立化纖方治療肝纖維化有良好收益。

1　活血化瘀理論

活血化瘀法是基于活血藥基礎上以達疏通血脈，化瘀散結等功效，主要用來治療血瘀證。其法源于《內經》，然《內經》并無“血瘀”、“活血化瘀”等明確提法，但有“無令惡血得入于經，以成其疾”和“血氣揚溢，絡有留血”等論述。然后世各代醫家對血證愈發重視并逐漸深入研究，漢代張仲景在《內經》基礎上明確提出“蓄血”、“瘀血”等詞，并針對相關病癥創立抵當湯、桃仁承氣湯等方，體現其活血化瘀之用。晉代葛洪創立“復原活血湯”治療血瘀證廣泛流傳至今，隋唐時期孫思邈《備急千金要方》載：“治傷寒及溫病應發汗而不汗之內蓄血者，及鼻、吐血不盡內余瘀血，面黃、大便黑，消瘀血方。”闡述了溫病與血瘀的關系。至明清時代對活血化瘀之法亦有相當的重視，理論亦逐步完善，張景岳說“血有蓄血而結者，宜破之逐之，以桃仁、紅花、蘇木、玄胡、三棱、莪術、五靈脂、大黃、芒硝之屬”。“血有虛而滯者，宜補之活之，以當歸、牛膝、川芍、熟地、醇酒之屬”等，其對“血癥”的認識頗為深透。現代醫家延續前人思想，在前人基礎上進一步發展活血化瘀之用。翁維良將活血藥分為“養血活血、活血化瘀、化瘀止痛、破血散結”四類，其善用活血化瘀法治療心血管疾病及內科雜病。唐容川、關幼波等對活血化瘀亦有相關論述。

2　肝纖維化中醫認識

肝纖維化中醫多屬“積聚、脅痛、瘀血、臌脹、肝積”等病范疇，現代普遍歸屬其為“肝積病”范疇。《難經·五十六難》曰：“肝積，名曰肥氣……”。近代中醫研究認為肝纖維化與肥氣相關［3］。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“肝脈微急為肥氣，在脅下。若覆杯，微緩為水瘕痹。”其病因病機比較復雜，現代醫家認為各有不一，有人認為其發病與“濕熱、疫毒、痰瘀、肝郁”有關，薛博瑜等［4］提出濕熱疫毒入侵和正氣不足是肝纖維化的主要原因。關幼波［5］主張“痰瘀”論，認為濕熱毒邪未清，病久而致肝腎陰虛，濕濁頑痰互結，膠著不化，阻滯血絡，循環反復致肝硬化的發生。劉渡舟、金實等醫家均有相關論述。然縱觀各家學說，針對肝纖維化病因病機，其發病不外乎“濕、熱、痰、瘀、郁、毒，正氣虧虛”。“肝血瘀阻”為其共同病理基礎，邪毒蘊結肝絡，肝失疏泄，氣滯血瘀，肝失其用。本病前期以邪實為主，后期以正虛為主，總體屬本虛標實，其病位在肝，與脾、胃、腸、肺、腎等相關。肝血瘀阻是貫穿肝纖維化乃至后期肝硬化的始終。肝藏血，主疏泄，其為剛臟，宜升發，瘀阻肝絡，肝失其用，故而患者常覺肝區不適，或脹痛、或刺痛等，亦可見肢體麻木、面黑唇紫等遠端瘀血表現。肝病最易影響脾胃，《素問·經脈別論》曰：“食入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。木土相克，肝纖維化直接影響脾胃，脾胃失和亦可傷及肝，故而在治療的同時亦需考慮脾胃。該病常見分型有肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡、濕熱中阻和氣滯血瘀6型［6］。

3　遣方用藥

熊老師根據其多年臨床經驗，以活血化瘀為法確立的化纖方治療肝纖維化。方藥：郁金20 g、丹參20 g、茜草10 g、田三七3 g、馬鞭草20 g、土鱉蟲10 g、醋鱉甲10 g、桃仁10 g、青皮10 g、柴胡10 g。方中郁金疏肝解郁、祛瘀止痛；茜草化瘀通經；田三七活血化瘀定痛；馬鞭草散瘀通經；土鱉蟲破血消癥、祛瘀生新；醋鱉甲軟堅消癥；青皮疏肝破氣、消積化滯；桃仁、丹參活血祛瘀止痛，上述諸藥，共奏疏肝解郁、軟堅化瘀之功。然肝病易傳脾，且日久常至體質偏虛弱，若兼脾胃虛弱而見神疲乏力、納差腹脹、大便不爽等癥狀，可予黃芪、黨參、白術等益氣健脾；兼氣滯明顯而見情緒抑郁不暢、脅部脹悶、噯氣吞酸等癥狀，可予枳殼、佛手、香附、木香等行氣解郁、疏肝和胃；消化不良癥狀明顯可加予雞內金、神曲等健脾消食。臨床病情多復雜，故須辨證明確以隨證加減。

4　病案舉隅

患者，女，65歲，乙肝病史20余年，就診時癥見：右脅部隱痛，腹部脹滿，飲食后加重，納食欠佳，神疲乏力，大便不爽，小便調，寐可。舌質紅，苔薄，脈弦細，舌底脈絡有曲張暗紅。輔助檢查：肝纖系列：透明質酸422.41 ng/ml、層粘連蛋白68.285 ng/ml、Ⅳ型膠原97.16 ng/ml、Ⅱ型前膠原85.935 ng/ml；肝臟瞬時彈性檢測：17 kPa，血常規、肝功能基本正常，HBV-DNA陰性。分析：本病中醫屬肝著病、脅痛病范疇，證屬肝郁脾虛證；西醫診斷為肝纖維化，非活動性HBsAg攜帶者。患者緣由毒邪侵襲肝臟，肝氣郁結，肝失條達，氣為血之帥，氣滯日久則瘀血停滯，痹阻脈絡，故可見右脅部隱痛，肝病最易傳脾而至脾病，肝氣橫逆犯脾胃，脾失健運，胃失和降，脾胃氣機失調，日久至脾虛，則見納差，腹脹，大便不爽，甚至神疲乏力等。本病總體虛實夾雜，氣虛、血瘀并見，遂辨證以疏肝健脾和胃、益氣活血化瘀，兼以理氣消食為法，擬化纖方加方：柴胡10 g、郁金15 g、黃芪30 g、白術10 g、黨參10 g、茯苓15 g、紫河車10 g、丹參15 g、茜草12 g、醋鱉甲10 g、土鱉蟲10 g、田三七（沖服）3 g、莪術10 g、馬鞭草20 g、陳皮10 g、神曲10 g、雞內金20 g，共服7劑。

經治療1周后復診，患者脅部隱痛及消化道癥狀稍緩解，遂令繼續服藥一個月，患者脅部隱痛明顯減輕，腹脹明顯改善，食欲較之前改善，精神狀況亦有所改善，多次復診隨證加減兩個月后復診，患者偶爾會輕微疼痛感覺，較之前明顯改善，消化道癥狀基本恢復正常，精神狀況良好，神疲乏力癥狀得到明顯改善，輔助檢查：肝纖系列：透明質酸166.86 ng/ml、層粘連蛋白32.731 ng/ml、Ⅳ型膠原75.81 ng/ml、Ⅱ型前膠原65.745 ng/ml；肝臟瞬時彈性檢測：12 kPa。繼續服用中藥鞏固治療三個月后患者上述癥狀基本消失，肝纖系列及肝臟彈性瞬時檢測指標基本恢復癥狀，囑患者定期復查血常規、肝功能、HBV-DNA、肝纖系列及肝臟瞬時彈性檢測等。

5　討論

肝纖維化是慢性肝病發展的中間過程，現代醫學對其發病機制尚無完善的認識，治療上亦無明確有效措施。中醫對該病認識已逐漸成熟，針對其病因病機的闡述很明確，治療上亦有顯著肯定的療效。熊老師多年實踐臨床，對肝病的治療有著豐富的經驗，針對肝纖維化深入研究，說雖然不同原因導致的肝纖維化的病變有所不同，然肝纖維化病變的本質是肝脾存在血瘀，故運用活血化瘀之法治療必不可少。熊老師突出強調在臨床用藥治療上，根據肝體陰用陽的特性，以血為體，以氣為用，故用藥不宜剛而應柔，不宜伐而宜和，處處以柔肝養肝護肝為要，活血化瘀為治療之本。同時，中醫為整體觀念，針對疾病治療應特別重視考慮調節整體，分清主次，辨證明確，隨證加減。其以活血化瘀為法創立化纖方為基礎方可明顯改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，同時改善了患者肝纖維化指標、肝硬度結果，使患者生活質量得到改善，延緩了肝病的進展。現代藥理學研究表明，黃芪、丹參、桃仁等能明顯抑制肝細胞及膠原的合成，莪術、三七、鱉甲等具有增強膠原酶活力、促使新增生膠原降解作用，并對已形成的膠原有溶解吸收作用。藥理學的研究從現代醫學的角度恰恰證實了中醫活血化瘀對治療肝纖維的作用效果，故而中醫在針對肝纖維化的治療上有著巨大的發展前景。

［1］錢家鳴.消化內科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2014.281

［2］于莉英，王旭東.“積”病治當溫散［J］.中華中醫藥雜志，2011，26（3）: 609-610

［3］王靖思，孫桂芝，陳蘭羽，等.肝纖維化中醫認識［J］.吉林中醫藥，2015，35（5）:533-536

［4］薛博瑜，顧學蘭.肝纖維化的病機認識和辨證論治［J］.南京中醫藥大學報，2001，17（2）:76-78

［5］關幼波.關幼波肝病雜病論［M］.北京:世界圖書出版公司，1994.81

［6］王俊文，王天芳，劉建平.肝纖維化中醫辨證分型和辨證依據的現代臨床文獻研究［J］.北京中醫藥大學學報，2008.31（3）:210-214

R575.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.035

2016-04-29）

熊明芳，E-mail：2313226001@qq.com