緊急空中后送急性廣泛前壁及側壁心肌梗死患者1例

沈利

個案與短篇

緊急空中后送急性廣泛前壁及側壁心肌梗死患者1例

沈利

緊急空中后送；急性廣泛前壁及側壁心肌梗死

患者，男，56歲，特立尼達和多巴哥人，南蘇丹瓦烏UN基地職員。主因“胸痛1 h”來筆者所在二級醫(yī)院就診。患者來院時訴左前胸疼痛劇烈，呈針刺樣，以心前區(qū)為重，無明顯放射痛。查體：T 37.5℃，P 100次/min，R 26次/min，BP 82/47 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，痛苦面容，大汗。心率120次/ min，律明顯不齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。急診給予心電圖檢查。患者在檢查過程中，突然出現呼吸困難，繼而出現意識喪失，呼之不應，呼吸停止，心電圖顯示心室顫動。立即給予心肺復蘇，其中電除顫4次。經過5 min搶救，患者恢復竇性心律約110次/min，BP 85/52 mmHg，自主呼吸恢復約18次/min，意識逐漸轉清。此時心電圖顯示I、avL、V1-V6導聯(lián)ST段明顯弓背抬高，提示廣泛前壁、側壁心肌梗死。心肌酶結果：乳酸脫氫酶292 U/L，CK 1471 U/L，CK-MB 126 U/L。診斷“急性廣泛前壁、側壁心肌梗死”明確。立即應用尿激酶200萬U、阿司匹林300 mg、波利維300 mg、低分子肝素5000 U抗凝、溶栓治療，患者病情有所好轉，心率波動在78～94次/min，血壓100/65 mmHg，但心電圖顯示頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。由于該疾病已超出瓦烏（中國）二級醫(yī)院的救治范圍和能力，經過詳細的病例討論及分析，并向聯(lián)南蘇團醫(yī)療后送協(xié)調官匯報后，決定將該患者緊急由固定翼飛機后送至烏干達（恩德培）三級醫(yī)院進一步治療，預計整個飛行時間約3 h。經過緊急協(xié)調后，救護車直接將患者送至瓦烏機場。將患者平托至機艙固定型擔架上，并使擔架與飛機減振器相連。讓患者呈平臥位，頭部抬高，用安全帶將患者固定于擔架上。固定牢固后，給患者帶上耳罩，給予鼻導管持續(xù)低流量吸氧（2 L/min），連接帶有監(jiān)護模式的除顫儀，密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是心率、心律及血壓的變化。給予可達龍600 mg（4支）加5%葡萄糖中配制成50 ml的液體微泵注入（5 ml/h）防治嚴重心律失常；硝酸甘油5 mg口服改善心肌供血；復方丹參注射液30 ml活血化瘀。囑患者放松，若有任何不適及時告知。飛機滑行起飛時，心電監(jiān)護顯示患者血壓112/68 mmHg，心率80～96次/min，偶有室性期前收縮二聯(lián)律，但患者無特殊不適感，維持可達龍泵速（5 ml/h）。飛機爬升至2000 m的過程中，患者逐漸出現胸悶、氣短，心率上升至86～106次/min，室性期前收縮二聯(lián)律發(fā)生頻率明顯增多，并伴有短陣室性心動過速，此時加大氧流量（4 L/min），同時增加可達龍泵速（10 ml/ h）。當飛機處于巡航平穩(wěn)期時（2000 m），患者胸悶癥狀有所緩解，血壓維持在121/76 mmHg左右，心率波動在84～104次/min，室性期前收縮二聯(lián)律發(fā)生頻率有所減少，偶有短陣室性心動過速，繼續(xù)維持可達龍泵速（10 ml/h）。當飛機下降及著陸過程中，患者血壓波動在108/68 mmHg左右，心率逐漸減慢至76～94次/min，室性期前收縮二聯(lián)律發(fā)生頻率明顯減少，短暫室上性心動過速消失，減少可達龍泵速（5 ml/h）。飛機抵達烏干達（恩德培）機場后，三級醫(yī)院救護車已在機場等候，經過必要的醫(yī)療交接手續(xù)，患者被安全地送往恩德培三級醫(yī)院。后來，筆者通過回訪了解到，該患者行冠脈造影發(fā)現左前降支多處重度狹窄，狹窄程度達80%～95%，經過支架介入手術，最終順利康復出院。

急性心肌梗死是指冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。該患者心電圖示I、avL、V1-V6導聯(lián)ST段明顯弓背抬高，提示因左前降支病變引起的廣泛前壁及側壁心肌梗死。患者發(fā)病時出現惡性心律失常-室顫，雖然經過心肺復蘇及緊急溶栓處理患者病情得到控制，但沒有根本解決左前降支病變，存在引起各種并發(fā)癥的風險，因此將患者緊急空中后送到三級醫(yī)院是必要的。

當然，緊急空中后送急性心肌梗死的患者存在著很大的風險，如何維護好患者的生命體征，及時應對途中突發(fā)情況是成功后送的關鍵。根據空中后送環(huán)境的特殊性，現總結以下幾點影響因素及應對措施。（1）噪聲問題。噪聲源主要來自傳動系統(tǒng)的機械振動和旋翼的氣動力擾動，特別固定翼飛機和直升機，機艙內噪聲強度較大，會引起患者心慌煩亂，反應遲鈍，注意力不集中，聽覺損失等，對醫(yī)患之間的交流、心肺聽診及測量血壓造成困難。針對該問題，我們給患者戴上耳罩，避免噪聲對其產生的心理及器官影響；采用全程心電監(jiān)護模式監(jiān)測患者生命體征，避免人為的心肺聽診及測量血壓；采用手勢+語言的方式進行必要的交流、溝通。（2）振動問題。振動主要來自飛行過程中氣流對飛機的沖擊。這種振動可引起患者眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，嚴重時導致患者跌落受傷，并對醫(yī)護操作造成困難。針對該問題，將患者所乘的擔架通過減振器與機體相連，并用安全帶將患者固定于擔架上；飛行前盡量完成救護程序，如建立靜脈輸液通道、敷料包扎、夾板固定、氣管插管、導尿等，把問題消滅在萌芽狀態(tài)。（3）低氣壓及缺氧問題。隨著飛行高度越高，機艙內的氣壓會越低，氧濃度也隨之下降，只不過由于飛機自動增壓系統(tǒng)對艙內增了壓，使艙內氣壓及氧濃度沒有艙外那么低。盡管如此，機艙內的壓力和氧濃度也會有一定程度的下降，可導致患者呼吸、心率加快，血壓升高，胸悶氣短［1］。針對該問題，及時與機組人員溝通，要求在條件允許的前提下盡量降低飛行高度，最好采取低空飛行（低于1000 m），但由于南蘇丹常年戰(zhàn)亂，時常有飛機被擊落的情況，為保證飛行安全，最后確定飛行高度為2000 m；同時在飛機爬升及空中飛行的過程中，增加氧流量，從而避免高空缺氧對患者造成的損傷。

目前，軍隊參加國際維和任務已經成為常態(tài)化。空中后送急危重癥患者是特殊環(huán)境下重要的醫(yī)療保障手段，它也對執(zhí)行后送任務的醫(yī)務人員提出了更高的要求。因此，醫(yī)務人員除了熟練掌握醫(yī)療急救知識和操作技能外，還要有良好的心理素質、分析預判能力、突發(fā)情況應變能力及英語交流溝通能力。只有這樣，才能圓滿完成醫(yī)療空中后送任務。

［1］張新蕾，宋 娟，鞏秀靜，等.空中急救轉運27例危重患者體會［J］.當代護士，2015（1）：174.

［2016－05－14收稿，2016－06－11修回］ ［本文編輯：劉立平］

R542.2+2：R825.4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.019

264002山東煙臺，解放軍107醫(yī)院重癥醫(yī)學科（沈利）