加強住院患者知情權管理的做法

張新國，徐茂云

加強住院患者知情權管理的做法

張新國，徐茂云

醫(yī)院管理；知情權；溝通

患者知情權是指患者在選擇和接受診斷與治療過程中有權獲得必要信息的權利［1］。我國在《醫(yī)療機構管理條例實施細則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》以及《侵權責任法》等法律法規(guī)中，對患者知情權都做出了相關規(guī)定，使患者的知情權有了法律的保障。隨著社會的發(fā)展和人們知識水平的提高，患者的法律意識不斷地增強，知情權現已成為醫(yī)患關系中最受關注的重要權利之一。據有關資料統(tǒng)計，在80%以上的醫(yī)療事故糾紛案件中，患者均認為醫(yī)方未盡到“告知”的義務，侵犯了患者的知情權［2］。為充分維護患者知情權，提高醫(yī)療服務質量，構建和諧的醫(yī)患關系，筆者所在醫(yī)院進行了積極實踐，現總結如下。

1 維護患者知情權的主要做法

1.1 規(guī)范告知內容 要真正維護患者知情權，醫(yī)師必須盡到充分的告知義務。為防止醫(yī)師在診療工作中遺漏，醫(yī)院專門對告知內容進行了規(guī)范，主要分為以下三個方面。（1）病情評估的告知。患者入院后，經治醫(yī)師經過檢診，對患者病情做出初步判斷，由主治醫(yī)師在首次查房時，對患者的診斷、病情嚴重程度、擬采取的檢查治療措施以及預后的初步判斷等，向患者或其家屬進行口頭告知。（2）診療措施的告知。告知的內容主要分為5類。第一類為各類手術、麻醉、輸注血液（血液制品）等。第二類為特殊檢查、治療措施。對患者實施的放療、化療、抗結核治療以及有創(chuàng)檢查、治療等。第三類是對患者進行實驗性治療以及醫(yī)院開展的新業(yè)務新技術。第四類為貴重的診療項目，主要是指醫(yī)療保險的目錄外用藥、檢查，以及需要患者自付或支付較多費用的項目。第五類為住院費用，主要是指患者住院期間每天的醫(yī)療費用消耗明細。（3）患者病情危重或出現重大病情變化，或患者要求終止治療、出院、轉院的醫(yī)療風險告知。

1.2 規(guī)范知情權主體 在 《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)中，知情權主體的規(guī)定不是非常明確，給醫(yī)務人員執(zhí)行帶來不便。醫(yī)院在調查中發(fā)現，醫(yī)務人員在履行告知義務時，有的與患者本人簽字，有的與患者近親屬簽字；有的患者為完全民事行為能力人，但在患者沒有授權委托的情況下，醫(yī)師談話簽字的對象卻為其近親屬；有的患者一次住院，授權多人代為行使權利。說明醫(yī)師選擇談話簽字的對象隨意性比較大，法律意識不夠強，管理不夠規(guī)范。為此，醫(yī)院專門下發(fā)文件明確了知情權的主體，規(guī)定醫(yī)師在履行告知義務時，首先選擇患者本人。在患者病情危重、不宜向患者說明病情等特殊情況下，要按照配偶、父母、成年子女、其他近親屬、患者所在單位、居委會、村委會指定人員的順序進行告知。患者委托他人行使權利時，要填寫授權委托書，且只能委托1人。

1.3 規(guī)范告知方式 患者知情權涉及診療全過程，需要醫(yī)務人員告知的內容較多，告知內容有的需要患者簽字并在病歷中歸檔，有的則只需要口頭告知。醫(yī)院根據告知內容的不同，將告知方式分為口頭告知和書面告知兩類，分別列出具體項目供醫(yī)務人員執(zhí)行。其中各類手術、麻醉以及輸血（血液制品）在談話完成后，需要患者簽署具體意見并簽名，其余書面告知項目只需要患者簽名。由于患者病情涉及個人隱私，在醫(yī)師辦公室談話，容易受外部因素干擾，影響談話效果，也容易造成隱私的泄露。為此，醫(yī)院在各個病區(qū)均設立了醫(yī)患溝通室，還針對部分手術等診療措施，制作了淺顯易懂的談話圖譜，用直觀醒目的圖例強化患者對談話內容的理解，增進了醫(yī)患溝通的效果。

1.4 規(guī)范同意書的內容 過去，筆者所在醫(yī)院在同意書的使用上不夠統(tǒng)一，有的科室使用醫(yī)院印發(fā)的同意書，有的科室使用自制的同意書。在內容、格式上五花八門，有的名稱不規(guī)范如手術協議書等；有的內容不全面，如無替代方案、無患者意見、無手術醫(yī)師簽名等。該院以國家衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為依據，參照《侵權責任法》等法律法規(guī)要求，組織專家對同意書中替代方案、醫(yī)療風險、并發(fā)癥以及患者意見的表述等進行了規(guī)范，并統(tǒng)一制定印發(fā)了各類知情同意書模板。科室針對自身專業(yè)特點需要使用個性化的同意書的，必須在內容、項目齊全的基礎上，由質量管理科審核批準后方可使用，其他未經審核批準的各類同意書一律停止使用。從而，保證了醫(yī)院各類知情同意書內容、格式的規(guī)范統(tǒng)一。

1.5 規(guī)范知情權監(jiān)督管理 醫(yī)院對醫(yī)師告知的內容、方式、程序等進行了規(guī)范，但如果缺乏有效的監(jiān)督管理，再健全的規(guī)章制度也難以得到很好的執(zhí)行。為此，醫(yī)院加強了知情權的監(jiān)督管理。（1）開展經常性教育。軍隊醫(yī)院人員流動性大，每年都有大量實習生、進修生、研究生以及新入院工作人員，醫(yī)院把維護患者知情權以及醫(yī)患溝通技巧作為崗前培訓的重要內容，加大教育力度。同時，還結合醫(yī)療質量檢查中發(fā)現的問題，定期對各級醫(yī)師不定期地開展個體化教育。（2）加強監(jiān)督檢查。醫(yī)院把維護患者知情權作為醫(yī)療質量考核的重要內容之一，納入獎懲管理，尤其是對于須書面告知的診療項目，病歷中缺少知情同意書或知情同意書無患者簽字均列為嚴重質量缺陷，加大懲處力度，從而不斷強化醫(yī)師尊重患者知情權、履行告知義務的自覺性。（3）注重患者認知情況調查。為了解醫(yī)患溝通效果，醫(yī)院采取多種方式調查患者對診療措施的認知情況。職能部門利用業(yè)務查房、環(huán)節(jié)質量檢查等時機，深入到病房征求患者意見，了解患者對醫(yī)務人員告知內容的掌握情況。積極開展對出院患者的手術認知［3］、滿意度等各類專項調查，根據患者的反饋，及時發(fā)現和分析問題，查找薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性改進措施，不斷提高醫(yī)患溝通效果。

2 體會

2.1 患者知情權得到了有效維護 在傳統(tǒng)醫(yī)學模式下，由于醫(yī)患雙方自身的醫(yī)學知識水平存在明顯差異，醫(yī)師在診療活動中往往占據主動地位，而患者則處于被動的弱勢接受地位，部分醫(yī)務人員對患者“知情權”沒有給予足夠重視，很多患者知情權得不到維護。隨著社會法制的健全和人民群眾權利意識的增強，患者的權利得到更多的關注和重視并得到了法律的保護，使患者在醫(yī)患關系中的地位得以提高，告知義務成為醫(yī)師的法定義務［4］。為順應醫(yī)患關系和諧的發(fā)展需要，筆者所在醫(yī)院通過對告知內容、告知方式、知情權主體的規(guī)范以及嚴格的考核管理，各級醫(yī)務人員對患者知情權的法律屬性有了充分的認識，按照規(guī)定程序和內容履行告知義務的自覺性不斷增強，保證了告知內容的全面性、有效性和科學性，患者知情權真正得到了維護。

2.2 醫(yī)患關系更加和諧 患者從入院到出院整個診療過程，無論是病情的評估、診療措施的實施、診療費用的花費等所有內容，醫(yī)務人員都要同患者進行有效溝通，充分尊重患者的知情權，讓患者清楚透徹地了解有關疾病與治療的真實信息，增強患者對疾病的認識，患者共同參與診治過程的主動性得到提高，醫(yī)患關系模式也由單一的主被動關系轉變?yōu)楣餐瑓⑴c性的新型醫(yī)患關系模式，解除了患者對醫(yī)院及醫(yī)務人員的某些誤解和偏見，增進對醫(yī)院的理解和支持，從而構建了良好的醫(yī)患關系，減少醫(yī)療爭議的發(fā)生，使醫(yī)院處于一個和諧的工作環(huán)境中，醫(yī)務人員情緒穩(wěn)定，積極性高，可安心為患者提供更優(yōu)質的服務，促進了醫(yī)院的健康發(fā)展。

3 醫(yī)療行為規(guī)范有序

通過對患者知情權的規(guī)范化管理，醫(yī)師的診療行為，尤其是在貴重藥品、耗材、檢查項目的使用方面，都需要向患者做出詳細的說明解釋，醫(yī)療費用公開透明，醫(yī)師實施診療項目隨意性大、開大處方、開搭車藥的現象明顯減少，過度醫(yī)療的行為得到很好的遏制，住院患者的人均費用明顯降低。隨著法律意識的提高，醫(yī)師的醫(yī)療行為更加嚴謹細致和科學規(guī)范，促進了技術水平的提高。知情同意書是醫(yī)師落實談話簽字制度、履行病情告知義務的記錄性文件，是住院病歷的重要組成部分，具有法律特性，在醫(yī)療活動中發(fā)揮著重要的作用，但部分醫(yī)護人員持有知情同意書填寫的好壞、甚至不填都不重要的錯誤認識。醫(yī)院通過加強對患者知情權的管理，糾正了醫(yī)務人員思想認識上的偏差，規(guī)范了病歷書寫行為，醫(yī)院的病歷質量得到不斷提高。

［1］彭 君.疾病患者知情權的法律分析［J］.南昌大學學報，2009，40（3）：66-71.

［2］秦艷艷.我國對患者知情權的法律保護及其完善［J］.科技信息，2008（32）：296-297.

［3］徐茂云，魏 巍，崔曉寧.住院患者對手術認知的調查分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（4）：271-273.

［4］楊春志.醫(yī)師告知義務標準研究［J］.福建醫(yī)學大學學報：社會科學版，2011，12（3）：18-20.

［5］余紅星，李 斌，錢 博.《侵權責任法》醫(yī)療知情同意實踐問題研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2010，17（6）：76-78.

［2016－05－21收稿，2016－06－18修回］ ［本文編輯：劉立平］

R197.32

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.044

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院（張新國，徐茂云）