降鈣素原和C反應蛋白在老年患者感染中的診斷價值

吳炎

·專題論壇·

降鈣素原和C反應蛋白在老年患者感染中的診斷價值

吳炎

老年人群由于身體功能下降,免疫力低,抵抗力差,極易發生細菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染。由于老年患者炎癥反應不典型,臨床癥狀和體征出現較晚,病情進展迅速,危害嚴重,病死率高。傳統評價老年患者感染的指標如體溫、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、外周血象、細菌培養鑒定等敏感性和特異度均不高,常在數天后才能反映病情,容易延誤診斷,影響治療效果。近年來研究顯示,降鈣素原(procalcitonin, PCT)和C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)是老年患者感染較為理想的診斷標志物,對判斷患者是否存在感染、感染類型以及療效均具有一定的臨床意義[1-2]。

1 PCT在老年患者感染中的價值

PCT是由116個氨基酸組成的糖蛋白,無激素活性,不受激素水平影響,由甲狀腺C細胞產生并分泌,在細胞內被蛋白水解酶水解為降鈣素發揮生物學作用,能在體外穩定存在。當發生細菌感染時,PCT會釋放入血液,引起血清PCT水平增高[3]。一般在細菌感染的早期，血清中PCT含量即可升高,對于全身性感染2 h即可檢測到PCT水平升高[4]。在病毒、真菌或寄生蟲等感染的患者中,PCT不升高或僅輕度升高,而在細菌性感染中,PCT水平升高明顯[5-7],這是由于細菌內毒素和各種細胞因子能誘導甲狀腺及其他組織器官分泌PCT。此外,不同細菌感染類型的患者血清PCT水平升高的程度亦不同,革蘭陰性桿菌感染的患者血清PCT升高的程度明顯高于革蘭陽性球菌感染的患者,與革蘭陰性桿菌中內毒素和細胞因子的雙重誘導作用有關[8-10]。PCT水平與細菌感染的嚴重程度呈正相關,PCT急診臨床應用專家共識提出PCT用于感染診斷的標準:健康人群的血漿PCT濃度<0.05 ng/ml;局部感染或輕度感染的患者血漿PCT濃度為0.05～0.5 ng/ml,重度感染或膿毒血癥患者血漿PCT濃度>0.5 ng/ml,嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者血漿PCT濃度為5～500 ng/ml[11-12]。因此,PCT可以早期判斷感染的病原菌類型以及嚴重程度。并且其升高不受免疫抑制狀態的影響,適用于免疫功能下降的老年患者,是診斷老年患者細菌感染較為可靠的指標[13]。

1.1 PCT在老年患者呼吸系統細菌感染中的價值 老年患者呼吸系統感染臨床表現常不典型,缺乏特異性的癥狀和體征,甚至臨床表現無發熱,無呼吸系統癥狀,或僅表現為咳嗽、咳痰癥狀,給臨床早期診治帶來一定的困擾。早期診斷,采取針對性的治療措施是改善老年患者呼吸系統感染預后的關鍵。毛得斌等[14]的報道顯示，在下呼吸道感染的老年患者中,革蘭陰性桿菌感染組血清PCT的水平>革蘭陽性桿菌感染組>對照組,PCT區分革蘭陰性和革蘭陽性感染的敏感性為91.7%,特異度為75%。馮莎莎等[15]的報道顯示在肺部感染中,重癥感染組血清中的PCT水平高于局部感染組和無感染組。但是，目前臨床上尚缺乏統一的專門用于呼吸系統感染早期診斷的PCT的最佳截斷值。

1.2 PCT在老年膿毒癥患者中的臨床價值 膿毒癥是由感染或高度可疑感染引起的全身炎癥反應綜合征(systematic inflammatory response syndrome, SIRS),是臨床上較為棘手的感染性疾病之一。病情兇險,病死率高,近年來發病率亦出現逐年升高的趨勢。而其臨床表現又缺乏特異性,容易被基礎疾病的臨床表現所掩蓋,從而延誤診斷,耽誤治療時機,大大增加了病死率。PCT作為一種敏感度和特異度均較高的炎癥指標,與細菌性感染有很高的相關性,其升高水平與感染的嚴重程度呈正相關,對膿毒癥的診斷亦具有較高的警示作用[16]。PCT急診臨床應用專家共識[9]指出，PCT對老年膿毒癥有較高的診斷價值,可檢測時間窗一般為起病后3～6 h,可較早為臨床提供診斷依據。秦海萍等[17]研究顯示，膿毒癥組患者PCT水平高于感染組和對照組,并且PCT水平越高,需要使用抗生素的時間越長,進一步說明PCT水平與感染的嚴重程度呈正相關。動態監測PCT水平有助于評估患者病情變化情況,還可用于指導抗生素的使用時間。

1.3 PCT測定在老年泌尿系統感染中的價值 臨床上對老年泌尿系統感染患者常用的檢測方法有血常規、尿常規以及尿細菌培養等。但這些檢測方法在標本留取過程中極易被污染,且常受抗生素使用情況的影響,尿細菌培養所用時間較長,陽性率較低,對泌尿系統感染難以有效地診斷,容易延誤治療,影響治療效果。周亮等[18]的研究結果顯示，尿路感染患者PCT水平明顯升高,并且上尿路感染患者PCT升高水平較下尿路感染患者更明顯,因而可用于尿路感染的早期診斷和定位[19]。

2 CRP在老年患者感染中的價值

CRP是在白細胞介素-6介導下由肝細胞合成的一種高度靈敏的急性時相反應蛋白,半衰期短,是反映全身炎癥反應的非特異性指標。在正常情況下血清中含量極低,當機體出現感染、組織損傷、腫瘤、心肌梗死、手術創傷及多種應激反應時均可引起血清中CRP水平升高,是目前被公認的最有價值的急性時相反應蛋白。CRP一般在感染發生后數小時開始升高,1～2 d達到高峰,在感染控制后其血漿水平急劇下降,1周即可恢復正常[20]。CRP為非特異性的炎性標志物,對于細菌感染、組織壞死損傷及修復、各種炎癥過程的監測、病情變化評估以及療效判斷均具有重要意義。研究表明,CRP在病毒感染時不升高,且其變化不受個體差異以及抗生素等的影響[21]。

在病程中對CRP的動態監測有助于了解病情變化情況并判斷抗菌藥物的療效以及使用時間[22]。

雖然CRP檢測簡便、快捷,費用低,可用于包括基層醫院在內的各個醫院,臨床應用極為廣泛,但是其在臨床老年患者感染的早期診斷中具有一定的局限性,除感染以外的很多其他因素也可引起血清CRP水平升高,如組織損傷出血、手術創傷及多種應激反應等;CRP由肝細胞產生,其升高水平易受肝功能影響,當肝臟嚴重損傷時其增高可不明顯。

綜上所述,血清中PCT和CRP的水平變化對老年患者感染的診斷具有重要價值,兩者聯合應用可提高診斷的準確性。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.001

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