程小紅用加味升降散治療慢性腎小球腎炎經驗

張正旭羅 攀張曉鳳徐 薇程小紅#（陜西中醫藥大學04級中西醫結合腎臟病研究生咸陽7046；陜西省中醫院腎病科西安70003）

程小紅用加味升降散治療慢性腎小球腎炎經驗

張正旭1羅 攀1張曉鳳2徐 薇2程小紅2#
（1陜西中醫藥大學2014級中西醫結合腎臟病研究生咸陽712046；2陜西省中醫院腎病科西安710003）

慢性腎小球腎炎；加味升降散；程小紅；經驗

程小紅為陜西省中醫醫院腎病科主任，中國中西醫結合腎臟病委員會委員，中國中西醫結合科學技術獎評審委員會委員。程師致力于臨床十余載，在腎內科難治性疾病的中西醫治療上療效顯著。筆者有幸侍診于側，茲介紹程師用加味升降散治療慢性腎小球腎炎的臨床經驗。以饗同道：

1中西并重，古今皆參尋病機

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，臨床常見病之一，凡具有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀遷延不愈，且時間超過1年以上者均屬于慢性腎炎的范圍。近年來流行病學調查發現，國內引起終末期腎衰的多種病因中，慢性腎炎高居首位。因此，有效的延緩慢性腎炎進展成為當前研究關鍵。中醫學雖無“慢性腎炎”這一稱謂，但根據其臨床表現，多從屬于中醫之“風水、水腫、腎風、血尿”等病范疇。古代醫家多認為本病以風邪襲腎為標，脾腎兩虛為本，水濕瘀血兼夾為病。現代中醫認為風、寒、熱、濕、毒外邪的入侵，肺脾腎虛弱，五臟的功能失調，三焦、膀胱的氣化失司、以及血瘀、濕濁等病理產物的形成，均對本病有一定的影響。

程師根據多年臨床經驗，認為本病主要為痰濕瘀血阻滯，氣機升降失司所致。津液精微在體內的輸布排泄，血液于脈道循行均依賴于氣的升降出入、運化固攝，通過各臟腑之間的協同氣化作用得以實現。任何原因造成氣機升降失司或相關臟腑功能失調都會導致津液輸布排泄、血液運行障礙，致使水飲內停，泛于肌膚而見水腫，血行脈外則見血尿。肺為華蓋，主宣發肅降；肺氣被扼，上焦水液無法下輸膀胱，風遏水阻，風水相搏，而致肝氣抑郁，氣不暢通，機不條達，進一步加劇水液循行障礙。

2勤求古訓，名方活用化陳疴

2.1古方新解升降散源自明代著作《傷暑全書》，溫病大家楊栗山將之易名為升降散，倍加推崇，在其著作《傷寒溫疫條辨》中載：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使……蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣［1］。”當今臨床，升降散應用廣泛，加之現代眾多醫家積極實踐，使本方除應用于傳染病外，還廣及消化、循環、泌尿、內分泌等各科疾病。

2.2隨證化裁程師結合慢性腎炎的臨床特點，在升降散的基礎上去大黃（臨床觀察慢性腎炎患者，久服湯藥后均有不同程度的便溏癥狀，故去大黃）加炒山藥、金櫻子、芡實、女貞子、旱蓮草等五味藥物組成加味升降散。觀加味升降散，升清降濁，調理氣機，活血祛瘀，滌痰解毒，滋補肝腎，健脾益氣，合而為方。方中僵蠶味辛苦，性輕浮，故能祛風解毒，清熱解郁；蟬蛻氣寒味甘咸，能祛風濕，散風熱，清解熱毒；姜黃辛苦性溫，入血分，理血中之氣滯；炒山藥味甘性平，入脾經，顧護中州之基；金櫻子、芡實固攝精微兼澀腸止瀉；女貞子、旱蓮草滋補肝腎兼涼血止血，八藥配伍精妙，辛涼宣透，寒溫并用，升降攻補兼施。臨證之時，熱毒內蘊兼有水腫者，當配伍白花蛇舌草、半枝蓮，涼血祛濕清熱解毒；痰濕郁結者，配伍黃藥子、土茯苓，除濕化痰祛瘀散結；氣陰兩虛者，配伍黃芪、太子參，生津潤肺益氣健脾；心血不足者，配伍熟地、茯苓，填精益髓補血寧心；腰膝酸軟者，配伍杜仲、懷牛膝，強腰膝堅筋骨；瘀血內阻者，配伍丹參、鱉甲，活血祛瘀軟堅散結；諸藥合用，配伍嚴謹，加減得當，解毒祛邪與扶助正氣并舉，調暢氣機和化瘀利濕兼重以奏藥效。

2.3藥理研究僵蠶味辛、咸，性平，歸肝、肺、胃經，具有清熱解毒、化痰散結的功效。《神農本草經》云：“主小兒驚癇、夜啼，去三蟲，滅黑，令人面色好。”僵蠶提取液有明顯的抗凝、抗血栓、改善微循環的作用［2］。蟬蛻味甘，性寒，歸肺、肝經，具有利咽、透疹、退翳、解痙、散風除熱的功效。《本草綱目》載其“治頭風眩運，皮膚風熱，痘疹作癢，破傷風及療腫毒瘡”。蟬蛻醇提取物具有較強抗炎、抗氧化及免疫抑制作用［3］。姜黃味苦、辛，性溫，歸肝、脾經，擅破血通經，行氣止痛。《本草經疏》云：“姜黃，其味苦勝辛劣，苦能泄熱，辛能散結。”近年相關研究發現，姜黃素能夠調控炎癥反應中皮質類固醇的活性，成為其抗炎作用的一個新靶點［4］。山藥性溫味甘，歸肺脾胃三經，有補氣益中、健脾止泄之功。李志強等［5］研究發現山藥多糖具有免疫調節活性、能促進網狀內皮系統的吞噬功能、誘導免疫因子的表達、增強免疫系統的功能。金櫻子性酸、味澀，主脾瀉下痢、能止小便、澀精氣，現代研究發現，金櫻子可明顯改善腎臟功能。芡實性平，味甘澀，具有健脾止瀉、益腎固精、除濕止帶等療效，芡實可謂藥食同用的上品，民間自古就有食芡實粥的習俗，藥理研究發現其不僅具有抗氧化活性的作用，還具有降低尿蛋白的功效［6］。女貞子性涼，味甘、苦，歸肝、腎二經，有補益肝腎、烏須明目之功。旱蓮草味甘、酸，性涼，歸肝腎經，有涼血、止血、滋補肝腎之效。相關研究發現旱蓮草多糖可以明顯增加小鼠巨噬細胞的吞噬指數和吞噬率，明顯增加血清中溶血空斑和溶血素的形成，對小鼠的免疫功能有良好增強作用［7］。

3驗案舉隅，春風化雨暖人心

3.1病例資料患者孫某，女，32歲，2015年2月12日初診。病史：患者3年前出現肉眼血尿，查尿常規：PRO（2+），BLD（3+），血尿反復出現。2012年12月于我院行腎穿刺示：輕度系膜增生性Ig A腎病，拒絕服用激素，之后一直于門診服用中藥控制，期間多次復查尿蛋白定量2 g左右，效果不佳。刻診：乏力，腰困，眼瞼及雙下肢輕度水腫，活動后為重，休息后緩解，納可，小便泡沫多，大便調，舌質紅，苔薄白略膩，脈弦細。查：尿蛋白定量2 026.6 mg。西醫診斷：慢性腎小球腎炎；中醫診斷：腎風，證屬氣滯血瘀、濕熱內蘊，治當行氣化瘀、利濕清熱，方選加味升降散加減：僵蠶15 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，炒山藥15 g，金櫻子15 g，芡實10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，黃芪15 g，茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，日1劑，水煎服。

服藥7劑后訴腫消，乏力腰困緩解，咽部不適，納可，小便量可仍有泡沫，大便調，舌質紅，苔薄白略膩，脈細略弦。尿蛋白定量1 838 mg。效不更方，繼用上方加木蝴蝶、射干各10 g，14劑，日1劑，水煎服。三診：訴服藥后咽部癥狀已消失，近日勞累后腰痛明顯，小便可，大便調，舌質淡紅，苔薄白，脈細。尿蛋白定量1 705 mg。上方去木蝴蝶、射干、茯苓，加炒杜仲、狗脊、骨碎補各15 g，21劑，日1劑，水煎服。上方加減服用3月余，患者乏力腰困癥狀已不明顯，偶有活動量大后出現乏力腰困，休息后已可緩解，諸癥亦相繼好轉，尿蛋白定量1 602 mg，水腫已消失，此后隨訪至今，患者未再出現水腫及明顯乏力腰困的癥狀。

3.2討論乏力、腰困、水腫是慢性腎炎的典型癥狀。程師根據患者的病史、癥狀、舌脈，

辨證屬氣滯血瘀，濕熱內蘊，方選加味升降散加減行氣化瘀，利濕清熱，意在取其一升一降調暢氣機之功，氣分血分藥物并用，以調理三焦，升清陽又兼降濁邪，既宣肺氣又散郁火，使濕熱除，臟氣通。該方氣血并治，升降同施，調理人體氣機之出入，使體內氣血調和，升降暢通，正對腎風氣機瘀滯之病機。該患者初診時氣滯濕阻癥狀明顯，故程師在用加味升降散調和樞機的基礎上，繼行利濕清熱之法，以半枝蓮、蛇舌草祛濕化熱解毒；二診患者咽部不適，增以木蝴蝶、射干利咽開音；三診腰痛明顯，給予補肝腎、強腰膝之杜仲、狗脊、骨碎補，方中寒溫合用，意在取仲景瀉心湯之寒溫并用之法，“益腎健脾強腰而不致增熱，清熱解毒燥濕而不致受寒”，各得其所，標本兼顧，兼加反佐，使方寒溫得當，同治虛實，正對此寒熱虛實夾雜之證。

綜上所述，程師主張由調節氣機升降入手論治慢性腎小球腎炎，臨床亦取得了一定療效。在臨床治療該病棘手之際，不失為一種可鑒之法。

［1］清·楊栗山.傷寒溫疫條辨［M］.福州：福建科學技術出版社，2010.119

［2］徐沖，商思陽，劉梅，等.僵蠶化學成分和藥理活性的研究進展［J］.中國藥房，2014，25（39）：3732-3734

［3］楊璐，李國玉，王金輝.蟬蛻化學成分和藥理作用的研究現狀［J］.農墾醫學，2011，33（2）：184-186

［4］狄建彬，顧振綸，趙笑冬，等.姜黃素的抗氧化和抗炎作用研究進展［J］.中草藥，2010，41（5）：18-21

［5］李志強，曹文富.山藥及其主要活性成分藥理作用研究進展［J］.中國老年學雜志，2013，33（8）：1975-6

［6］楊曉曦，張慶林.中藥芡實的研究進展［J］.國際藥學研究雜志，2015，42 （2）：160-164

［7］許小華，郝鵬飛，楊云，等.墨旱蓮多糖對正常小鼠免疫功能的實驗研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16（5）：181-182

●研究生論壇●

R692.32

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.033

程小紅，E-mail：sxzyyy2007@126.com

（2016-03-29）