椎弓根釘椎旁肌間隙入路與剝離椎旁肌入路的效果比較

金丹杰, 趙國輝, 陳　孜, 張云坤

(江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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椎弓根釘椎旁肌間隙入路與剝離椎旁肌入路的效果比較

金丹杰, 趙國輝, 陳孜, 張云坤

(江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

關鍵詞:胸腰椎骨折; 微創; 肌間隙入路; 傳統入路

胸腰椎骨折是較為常見的脊柱創傷[1]。后路椎弓根釘棒系統內固定為傳統術式，傳統入路需廣泛剝離椎旁肌，尤其對內側多裂肌造成嚴重損傷，導致椎旁肌缺血壞死、失神經支配以及頑固性腰背部疼痛、無力等并發癥的發生[2]。Wiltse等[3]提出經多裂肌和最長肌間隙入路。本研究比較椎弓根釘椎旁肌間隙入路與剝離椎旁肌入路的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2015年1月本院收治的20例胸腰椎骨折患者，為單純的單節段椎體骨折，無神經根壓迫癥狀，無需椎管減壓，ASIA分級為E級，影像學檢查椎管內骨塊占位不到1/3，骨塊無翻轉，脊柱后部結構完整，后方韌帶復合體無損傷，臨床癥狀主要是腰背部疼痛，無下肢感覺、活動異常及鞍區感覺障礙，且由同一組醫生完成手術。隨機分為2組，10例患者采用后路經椎旁肌間隙入路并GSS內固定，定為A組；另外10例患者采用傳統后正中入路剝離兩側脊旁肌顯露并GSS內固定，定為B組。

1.2手術方法

所有患者均由同一組醫生完成手術，全麻取俯臥位，架空腹部，C臂機透視定位壓縮性骨折的椎體節段。2組患者均取后正中皮膚切口，切開皮膚、皮下組織至淺筋膜。傳統后正中入路繼續將椎旁肌從棘突及椎板上剝離，至兩側關節突關節外緣，顯露椎弓根釘的進釘點，常規安裝椎弓根釘的釘棒系統，行骨折的復位固定，并放置引流管后逐層縫合。

椎旁肌間隙入路具體過程如下：全麻后取俯臥位，C臂機定位傷椎，后正中切口至腰背筋膜層后，向兩側潛行游離，在兩側棘突正中線旁開1.5 cm處縱向做腰背筋膜切開，尋找最長肌與多裂肌間隙，縱向鈍性分離肌間隙直達兩側關節突關節，電凝橫突的滋養小動脈并用電凝刀剝離小關節突的外緣部分，顯露進釘點，在傷椎上下椎體置入椎弓根釘，預彎連接桿，安裝連接桿后撐開恢復椎體高度并固定，術畢不放置引流管，縫合兩側肌間隙表面筋膜，肌肉自然對合，封閉死腔[4]，逐層縫合。

1.3術后處理

根據術后的引流量，B組患者術后24～48 h拔除引流管。預防性抗感染24～72 h，均在術后第3天開始鼓勵患者挺腰功能鍛煉，復查X線，術后臥床6～8周，佩戴腰圍保護下逐步行走鍛煉。門診定期復查。

1.4觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后VAS疼痛評分[5]，再根據術前及術后正側位X線片評估椎弓根釘置入的準確率、椎體高度矯正率、傷椎Cobb角矯正率等臨床指標。

2結果

B組患者術中出血量和術后引流量分別為(205.0±62.3)和(132.5±40.6) mL，顯著多于A組的(75.2±3.5)和0 mL(P<0.05)。B組患者術后1周VAS評分為(8.2±0.5)，顯著高于A組的(7.8±0.8)(P<0.05)。B組和A組的Cobb角分別為(17.8±5.6)和(17.2±7.5)，差異無統計學意義(P>0.05)。B組手術時間為(85.5±4.5) min，顯著長于A組的(82.6±3.2) min (P<0.05)。2組術后未出現嚴重并發癥，傷口愈合良好，無神經根受損、椎體高度丟失、斷釘棒、螺釘松動等現象。

3討論

胸腰椎是脊柱三維自由度運動的應力轉折區，是脊柱骨折的高發區，占全部脊柱骨折的50%[6]。無神經損傷的脊柱骨折多采用保守治療，可根據骨折分型以及TLISS評分系統決定是否手術以及手術方式[7]。對于這些需要手術的病例，常規可采用后正中入路切口行椎弓根釘的復位內固定，將椎旁肌從棘突和椎板上剝離至關節突外緣后置釘，但該術式創傷大，出血多，術后被剝離的肌肉依靠疤痕愈合，鍛煉不佳可導致頑固性的腰背部疼痛。近年來，隨微創理念的深入，微創經皮椎弓根釘迅猛發展，但醫療費用昂貴，且患者及醫生需經受更多的醫源性輻射。

1953年，Watkins[8]首次提出經骶棘肌及腰方肌間隙行后路手術。經椎旁肌間隙入路最初由Wiltse等[9]在1968年提出，通過最長肌及多裂肌間隙進入到達關節突，最初用于腰椎的后外側融合手術，避免椎旁肌的廣泛剝離，當初采用兩個旁開切口，后進行了一定程度的改進，仍使用后正中切口，到達腰背筋膜層后，再進行兩側的椎旁肌間隙入路。最長肌和多裂肌間隙是椎旁肌的生理間隙，其中多裂肌有穩定脊柱的作用，其中表層肌束起脊柱活動的定向作用，深層肌束對脊柱節段間的平衡運動和剪切力起控制作用[10]。肌間隙通常位于中線旁開1.5～2 cm，切開深筋膜后手指能捫及該間隙的存在，鈍性分離至關節突和橫突根部，電凝止血滋養動脈，剝離關節突外緣，胸椎采用橫突上緣和椎板連接處定位，腰椎采用“人字嵴”方法定位置入椎弓根釘，遵循寧外勿內、寧上勿下的原則，正側位透視，確保椎弓根釘在椎弓根橢圓形投射影內，椎體內不超過中線。后通過連接桿撐開復位以及后縱韌帶的伸展，達到恢復椎體高度，矯正后凸畸形，復位椎管內占位骨塊的目的。

經椎旁肌間隙入路的優點: ① 傳統入路需廣泛剝離椎旁肌，可能損傷腰神經后內側支，牽拉作用及術后大量瘢痕愈合等，導致椎旁肌失神經支配以及肌肉纖維化，椎旁肌缺血、壞死、萎縮等，術后經常導致腰背部疼痛不適等并發癥[11]。肌間隙入路很好地避免或減少了該并發癥，對術后的腰背部疼痛的減輕有很好作用。② 由于術中肌間隙可自然閉合，無需放置引力管，避免了術后再次失血和降低了感染的發生率。③ 對比發現，肌間隙入路組的VAS評分分值明顯低于傳統入路。傳統入路中，作為動力穩定結構的椎旁肌出現功能障礙，增加脊柱節段運動的負荷，加速了脊柱的退變[12-13]。④ 由于出血少、術野清晰、操作簡單，從而減少了手術時間，降低了麻醉相關的風險及感染率。肌間隙入路的不足：后路椎管內減壓困難，部分嚴重暴力損傷的胸腰椎骨折患者往往伴有椎管的骨塊壓迫，下肢不全癱癥狀，對于有神經癥狀的胸腰椎骨折無法充分的探查、減壓。

綜上所述，肌間隙入路行椎弓根釘內固定具有創傷小、出血少、術后恢復快的優點，而且與微創經皮椎弓根釘相比，置釘容易，無需高昂費用，不增加患者過多的醫源性輻射，值得推廣。

參考文獻

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收稿日期:2016-03-05

中圖分類號:R 683.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201611034