雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效及預后影響因素

王建年

(陜西省洛南縣醫(yī)院 骨二科, 陜西 商洛, 726100)

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雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效及預后影響因素

王建年

(陜西省洛南縣醫(yī)院 骨二科, 陜西 商洛, 726100)

關(guān)鍵詞:雙極股骨頭半髖置換術(shù); 老年; 不穩(wěn)定粗隆間骨折; 療效; 預后

老年不穩(wěn)定粗隆間骨折患者因嚴重骨質(zhì)疏松，采用復位內(nèi)固定治療后容易出現(xiàn)骨不連、固定失敗，導致股骨頭無菌性壞死，因此對于該類患者需采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)進行補救[1]。研究[2-3]指出，采用雙極股骨頭半髖置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能迅速恢復，并能減少內(nèi)固定引起的并發(fā)癥。本研究探討雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效及預后影響因素，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2014年6月行雙極股骨頭半髖置換術(shù)治療的老年不穩(wěn)定粗隆間骨折患者68例。納入標準: ① 所有患者均首次接受手術(shù)治療; ② 年齡>60歲；③Evens Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型。排除標準: ① 陳舊性骨折; ② 開放性骨折; ③ 病理性骨折; ④ 髖部合并其他病變的患者。男32例，女36例，年齡62～85歲，平均(72.8±3.7)歲；左側(cè)病變25例，右側(cè)病變27例，雙側(cè)病變16例；Evens Jensen分型為Ⅲ型28例，Ⅳ型20例，Ⅴ型20例；合并心血管疾病20例，合并呼吸系統(tǒng)疾病26例，合并內(nèi)分泌疾病18例；受傷至入院時間1～8 d, 平均(5.2±2.2) d; 手術(shù)時間< 2 h者28例，≥2 h者30例；術(shù)中隱性失血38例；骨質(zhì)疏松35例；骨水泥型骨柄假體置換38例，生物型股骨柄假體置換30例，重建股骨距34例，未重建股骨距34例。

1.2方法

患者術(shù)前行骨三維重建或骨髖CT平掃，以了解骨折移位情況。入院后行患肢皮膚牽引，全面檢查患者心、肝、腎等功能，并積極配合內(nèi)科醫(yī)師治療各種并發(fā)癥，同時行科室進行會診，待患者病情穩(wěn)定后安排手術(shù)。患者全麻后行后外側(cè)入路 28例，行前內(nèi)側(cè)入路 40例，沿著臀大肌纖維鈍性分開，并切斷外旋肌群附著點，充分顯露節(jié)囊，并截斷股骨頸，將股骨頭取出。術(shù)中操作應盡量避免暴力，保護小粗隆骨折塊及附著筋膜，同時采用持骨器將股骨近端折斷并行髓腔擴髓。對于股骨距重建的患者，若骨折范圍較大者，可對其行鋼絲捆綁重建股骨距，對于骨折粉碎難以固定者，安裝假體后采用骨水泥重建股骨距，并將小粗隆碎骨植入骨水泥處。選擇合適型號的雙極股骨頭，復位后沖洗切口，留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后逐層縫合切口。術(shù)后密切觀察患者生命體征，預防性應用抗生素3～7 d，切口引流24～48 h，同時應用低分子肝素鈣抗凝治療，穿丁字鞋。指導患者行患肢股四頭肌收縮鍛煉，并于術(shù)后3 d行持續(xù)被動伸屈髖運動。

1.3評價方法

術(shù)后根據(jù)X線片評價股骨柄假體穩(wěn)定性，若假體柄下移位或沉超過3 mm則為假體松動。隱形失血量=根據(jù)Gross方程計算隱性失血總量-可直接測量的顯性失血+輸入引流血或異體血的總量。隨訪過程中應用Harris評分標準對患者髖關(guān)節(jié)功能進行評價，疼痛 44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動度5分，畸形4分，總分100分。優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。優(yōu)+良+可為預后良好。

2結(jié)果

根據(jù)Harris評分系統(tǒng)，預后為優(yōu)者24例(35.29%)，良22例(32.35%)，可10例(14.71%)，差12例(17.65%)。經(jīng)X線片顯示，髖臼軟骨磨損率為2.94%(2/68)，假體松動率為1.47%(1/68)，總體翻修率為4.41%(3/68)。經(jīng)單因素分析顯示，年齡>75歲、手術(shù)入路方式、假體類型、手術(shù)時間、術(shù)中隱性失血、骨折分型、骨的質(zhì)量、假體類型、是否重建股骨距與雙極股骨頭半髖置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效有相關(guān)性(P<0.05或P<0.01)，見表1。經(jīng)Logistic多因素分析顯示，術(shù)中隱性失血、骨折分型Ⅳ～Ⅴ型、生物型股骨柄假體是影響雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折預后的獨立危險因素，而重建股骨距則為保護因素(P<0.05)，見表2。

與預后差比較, *P<0.05, **P<0.01。

3討論

既往對老年不穩(wěn)定粗隆間骨折常用的方法為內(nèi)固定治療，但由于老年患者骨密度量下降，骨折粉碎不穩(wěn)定而容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺釘切割、骨折不愈合等并發(fā)癥[4]。老年患者由于常合并內(nèi)科疾病，采用內(nèi)固定治療復雜性骨折的難度較大，加之內(nèi)固定治療術(shù)后臥床時間較長，不利于下肢關(guān)節(jié)功能的恢復，影響患者預后[5]。

研究[6]表明，雙極股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折具有良好的效果，可有效避免多種并發(fā)癥的發(fā)生，能很快恢復患者受傷前活動水平，提高治療安全性。Johannes等[7]研究指出，采用雙極股骨頭置換術(shù)治療87例老年粗隆間骨折并隨訪36個月，結(jié)果顯示患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分較術(shù)前顯著提高。Egemen等[8]采用同樣的方法治療87例80歲以上的患者，并對患者隨訪78個月，結(jié)果顯示患者功能恢復均為優(yōu)良，無1例發(fā)生松動。本研究中預后良好率為82.35%。經(jīng)X線片顯示，髖臼軟骨磨損率為2.94%(2/68)，假體松動率為1.47%(1/68)，總體翻修率為4.41%(3/68), 這表明雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折是安全有效的，患者總體療效較為理想。

盡管雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折預后效果較理想，但仍有部分患者治療失敗。經(jīng)Logistic多因素分析顯示，術(shù)中隱性失血、骨折分型Ⅳ～Ⅴ型、生物型股骨柄假體是影響雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折預后的危險因素，而重建股骨距則為保護因素(P<0.05)。術(shù)中隱性失血可導致老年患者長期貧血，并出現(xiàn)食欲不振、狀態(tài)不佳及乏力等癥狀，影響患者術(shù)后功能鍛煉；同時還會導致組織間隙體液增多，出現(xiàn)術(shù)后肢體腫脹，延緩了患者術(shù)后功能鍛煉時間，影響關(guān)節(jié)活動功能的恢復[9]。研究[10]表明，骨折分型越嚴重的患者，其術(shù)后越容易發(fā)生股骨假體柄松動，因此骨折分型Ⅳ～Ⅴ型患者預

后效果較Ⅱ級患者差。近年來，應用生物學涂層假體替代骨水泥假體成為人工假體置換術(shù)的趨勢，但生物涂層假體在操作時要求假體遠端干直徑與股骨髓腔直接壓力配合，以獲得假體與股骨髓腔的初始穩(wěn)定，這個過程需要較高的技術(shù)水平，否則容易增加術(shù)中并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果[11]。

股骨距是股骨假體柄穩(wěn)定及防止術(shù)后下沉的重要結(jié)構(gòu)，同時股骨也是肌肉組織重要的附著點，如果術(shù)中不進行復位，碎骨塊重建股骨距會影響肌肉張力，導致髖關(guān)節(jié)肌力失衡，從而影響股骨假體柄穩(wěn)定性，進而影響患者治療效果[12]。

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收稿日期:2016-03-04

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201611035