退變性脊柱側凸的發病機制及治療進展

韓國銳，徐浩博，趙 斌

(山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

退變性脊柱側凸的發病機制及治療進展

韓國銳，徐浩博，趙 斌*

(山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001)

退變性脊柱側凸；脊柱生物力學；椎弓跟釘內固定

退變性脊柱側凸(degenerative Scoliosis，DS)是指先前無相關的病史，成人后隨著骨質疏松、鈣質流失等原因而出現脊柱退行性改變，繼而發生的原發性脊柱側凸，相區別于青少年特發性脊柱側凸[1]。常由椎間盤和關節突的退變引起，主要發生在中老年人群，總的發病率為2.5%～15%，在50～60歲的人群當中為4.4%，60～70歲間為8.6%，隨著年齡的增加發病率呈現更高的趨勢。發病后可引發機械性腰腿痛、根性放射痛以及神經源性跛行等癥狀。隨著我國社會人口老齡化的日益凸顯，老年人思想觀念的改變以及對生活質量要求的提高，老年性退變性脊柱側凸越來越受到國內外學者的關注及認識[2]。由于保守治療療效通常較局限，手術作為一種有效的治療措施已被越來越多的患者及專家學者所接受。由于患者多為老年人群，合并慢性病多，因此病情常較復雜，手術難度大，圍術期風險高。而目前DS尚無明確的治療或手術指南，如何掌握手術時機、根據患者情況選擇合適的手術方式，是手術成敗的關鍵。本文將就老年性退變性脊柱側凸的發病機制、術前評估、臨床表現及最前沿的手術治療方法進行綜述。

1 退變性脊柱側凸的發病機理

為了能更加明確與由青少年特發性脊柱側凸引發的成人特發性脊柱側凸相區別，需要醫生熟練掌握退變性脊柱側凸的臨床表現特點和自然史，從而作出更加精準而正確的診斷[3，4]。

退變性脊柱側凸多數是從椎間盤的退變、變性開始產生，多發于胸腰段或腰段[5-8]。有學者研究發現，患者在中年后，椎體相關結構出現退變，椎體退變過程及部位的不對稱性引起脊柱的不對稱負荷，脊柱的不對稱負荷又產生擠壓反作用于開始退變的椎體，加重退變, 形成退變性脊柱側凸的惡性循環[5]。個別特殊群體，如中老年女性患者，更易出現脊柱椎體的退變形成不對稱性負荷, 發生椎體楔形變及壓縮性骨折, 加重側凸進程[5,9]。Faldini 等[10]研究后發現脊柱側凸也有可能是椎體間復合體的塌陷導致了側方和旋轉畸形。

退變性脊柱側凸在冠狀面和矢狀面上出現椎體的移位和成角, 同時也會引起脊柱曲度的改變[11-13]。有資料顯示, 患者的臨床癥狀與冠狀面的側凸Cobb角大小無明顯關聯, 而與腰椎前凸減小及冠狀面上椎體的滑移傾斜程度有關[14]。患者多在負重直立位時出現背痛，平臥位時上述癥狀會有一定的緩解, 常診斷為“姿勢性背痛”[11，13]。相關文獻報道在脊柱側凸冠狀面角度上，成人退變性常常小于成人特發性，而且其頂點通常位于腰2～3和腰3～4椎間隙, 腰1～2椎間隙也有；成人退變性脊柱側凸累及的節段通常比較短[11-13]。

大量研究發現,有臨床癥狀的成人退變性脊柱側凸的患者常常合并椎管狹窄。脊柱側凸患者椎管狹窄形成,有中心型和側方型，相應節段的神經根受壓，出現相關聯的癥狀，如雙下肢根性疼痛或間歇性跛行, 嚴重者會出現馬尾綜合征, 臨床表現為直腸括約肌和膀胱功能障礙[14]。

2 病情評估及臨床表現

2.1 病情評估

DS患者常為高齡患者，合并心肺腦功能的減退，病情復雜，詳細問診既往的病史及細致的體格檢查對于病情評估是非常必要的。同時還要評估心肺功能、骨質、營養狀況、全身健康狀況來判斷患者是否適合手術治療[15]。

術前行全脊柱X線片，動力位片檢查對病情進行評估。通過全脊柱X線檢查獲得相關參數[16]，對治療方式的選擇、具體手術方案的選擇、固定融合節段的選擇和預測術后效果具有明確的重要意義[17]。通過臨床實踐病例觀察，DS往往伴有椎體傾斜，旋轉性半脫位，而胸椎通常無明顯側彎[16-18]。

2.2 臨床表現

2.2.1 下腰部疼痛 下腰痛是退變性脊柱側彎患者就診的常見原因，患者這一癥狀常表現為持續性、非特異性，主訴其疼痛頑固性并持續性加重。De Vries[19]指出脊柱側凸凸側的活動性神經根過度伸張牽拉也可能引起與上述癥狀相似的神經根性疼痛。王巖等[14]的研究也指明神經根性損傷同時發生在側凸脊柱脊柱側凸兩側的機會相等，不同神經根受壓地點不同，因此想要通過神經根源性疼痛定位責任椎體是不合理的。

2.2.2 跛行 跛行在脊柱側凸患者中的發病率略低于下腰部疼痛，主要類型為神經源性間歇性跛行，與血管性跛行相鑒別的是，神經源性跛行的患者無下肢血管病變和表面皮膚色澤的改變，通常于活動和直立時下肢出現疼痛并加重，可在體位改變后癥狀緩解。

2.2.3 椎管狹窄癥 此種與退變性椎管狹窄無明顯區別。Fu KM等[20]在進行了一定的術后隨訪后發現在這類群體中存在神經根管狹窄的患者比例較高，且多數為嚴重狹窄，在這些患者當中中央型占有86%，與神經根管情況不同的是中央性椎管狹窄出現重度狹窄者不到50%。

3 治療方法

3.1 保守治療

患者無相關不適癥狀；影像學檢查未見椎管狹窄，Cobb角小于30°，椎體側方滑移不大于2 mm，及伴隨位于椎體前方的骨贅[21]。

3.2 手術治療3.2.1 手術方式 長期以來，傳統的手術方式包括單純減壓、矯形融合、截骨術等。最近幾年，微創手術、個體化手術的理論開始出現在相關報道中。而術式的選擇多依據影像學表現及COBB角的大小來確定。而爭議較大的在于矯形融合時，融合節段的選擇上。

長節段融合能更好的矯正側凸彎曲、冠狀面失衡，改善側凸頂錐旋轉半脫位，從而達到側凸三維矯形，同時還能充分的對椎管狹窄部分進行減壓。相關學者在對比了兩種手術后，指出長節段融合組在脊髓和神經根減壓上更充分，同時也能很好的完善脊柱側凸三維矯形，術后癥狀改善程度也好于短節段融合組[22]。

長節段融合的不足之處，如手術失血量大、術后并發癥概率高、手術用時長和再次翻修率高等。一些國外學者在對退變性脊柱側凸患者進行了大量長期的術后隨訪后，發現長節段融合組在手術時間、失血量、并發癥發生率、再次翻修率方面明顯高于短節段融合組[23]。

短節段融合的好處在于手術用時少、術中失血量少、脊柱活動度大、術后短期并發癥概率低、費用低。短節段融合在理論上可更多地保留患者的脊柱活動椎體，并且能更多的降低患者的醫療費用。

短節段融合對脊柱椎體失衡的矯正、側凸角度的矯形、神經受壓癥狀的改善以及椎體傾斜的緩解力度是有限的。

3.2.2 手術與分型 在相關資料的最新報道中，國外學者根據臨床表現和術前檢查制定了更加細致的手術方案選擇，分為非手術和6級手術治療[24]。1級手術治療為進行單純的后路減壓，不進行固定及融合；2級手術治療為后路減壓+短節段椎弓根釘固定；3級手術治療為后路減壓+長節段椎弓根釘固定+椎間融合；4級手術治療為腰椎前后聯合及融合術；5級治療包括擴大融合固定范圍，甚至到達胸椎區；6級手術治療為選擇性的截骨+椎弓根釘內固定+融合術。目前常用的截骨方式包括：SPO 截骨，PSO 截骨，VCR 截骨，依照患者畸形的類型及相關程度進行個體化選擇，需要說明的是DS多為老年人，截骨治療創傷較大，在臨床實踐中并不多用。上述的手術治療分級方案靈活的把臨床表現和術前檢查相結合，修正了既往分型的片面性，指導臨床醫生在對DS今后的治療上產生更適用和更加個體化的選擇。

總之，DS是以中老年人群為主的脊柱退變畸形，全面和細致地掌握病情的特點和規律，詳細深入的病情評估，明確患者目前的癥狀與畸形、退變之間是否有聯系，準確地確定責任椎體，制定科學、規范、有效、經濟、合理的治療方案。選擇個體化的手術方案，可以更好地緩解患者的不適癥狀、矯正脊柱側凸畸形以及維持脊柱的平衡，同時在相關狀況可以的情況下，盡可能多地增加患者的脊柱活動度，減少術后并發癥，提高患者生存質量。

[1] Schwab FJ, Smith VA, Biserni M,etal. Adult Scoliosis: A Quantitative Radiographic and Clinical Analysis[J]. Spine, 2002, 27(4)：387-392.

[2] Daffner SD, Vaccaro AR.Adult Degenerative Lumber Scoliosis[J]. Am J Orthop, 2003，32(2)：77-82.

[3] Kuklo TR. Principles for Selecting Fusion Levels in Adult Spinal Deformity with Particular Attention to Lumbar Curves and Double Major Curves[J].Spine, 2006, 31(19)：132-138.

[4] Jeong GK, Bendo JA. Spinal Disorders in the Elderly [J].Clin Orthop Relat Res, 2004, 425：110-125.

[5] Daffner SD, Vaccaro AR. Adult Degenerative Lumbar Scoliosis[J].Am J Orthop, 2003, 32(2)：77-82.

[6] 史亞民, 張光鉑.如何掌握退變性脊柱側凸的手術適應證[J].中國脊柱脊髓雜志, 2006, 16(3)：178-179.

[7] Oskouian RJ Jr, Shaffrey CI. Degenerative Lumbar Scoliosis [J].Neurosurg Clin N Am, 2006, 17(3)：299-315.

[8] Kobayashi T, Atsuta Y, Takemitsu M,etal.A Prospective Study of De Novo Scoliosis in a Community Based Cohort [J].Spine,2006, 31( 2)：178-182.

[9] DeWald CJ, Stanley T. Instrumentation-related Complications of Multilevel Fusions for Adult Spinal Deformity Patients Over Age65:Surgical Considerations and Treatment Options in Patients with Poor Bone Quality [J].Spine, 2006, 31 (19)：144-151.

[10] Faldini C, Pagkrati S, Grandi G,etal.Degenerative Lumbar Scoliosis:Features and Surgical Treatment [J].J Orthop Traumatol,2006, 7( 2)：67-71.

[11] Oskouian RJ Jr, Shaffrey CI. Degenerative Lumbar Scoliosis [J].Neurosurg Clin N Am, 2006, 17(3)：299-315.

[12] Weidenbaum M.Considerations for Focused Surgical Intervention in the Presence of Adult Spinal Deformity[J].Spine, 2006, 31(19)：139-143.

[13] Shufflebarger H, Suk SI, Mardjetko S. Debate:Determining the Upper Instrumented Vertebra in the Management of Adult Degenerative Scoliosis:Stopping at T10 Versus L1 [J].Spine,2006, 31(19)：185-194.

[14] 王 巖, 張雪松, 張永剛, 等.退行性腰椎側凸性椎管狹窄神經根受壓特點[J].中國醫學科學院學報, 2005, 27( 2)：170-173.

[15] Silva FE, Lenke LG. Adult Degenerative Scoliosis:Evaluation and Management[J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(3)：1.

[16] Tsai TH, Huang TY, Lieu AS,etal.Functional Outcome Analysis:Instrumented Posterior Lumbar Interbody Fusion for Degenerative Lumbar Scoliosis[J]. Acta Neurochir (Wien)，2011, 153(3)：547-555.

[17] Schwab F, Farcy JP, Bridwell K,etal.A clinical Impact Classification of Scoliosis in the Adult[J]. Spine, 2006, 31：2109-2114.

[18] Faldini C, Pagkrati S, Grandi G,etal.Degenerative Lumbar Sco1iosis:Features and Surgical Treatment[J]. J Orthop Traumatol，2006, 7(2)：67-71.

[19] De Vries AA, Mullender MG, Pluymakers WJ,etal.Spinal Decompensation in Degenerative Lumbar Scoliosis[J]. Eur Spine J, 2010, 19：1540-1544.

[20] Fu KM, Rhagavan P, Shaffrey CI,etal.Prevalence,Severity,and Impact of Foraminal and Canal Stenosis among Adults with Degenerative Scoliosis[J]. Neurosurgery, 2011, 69：1181-1187.

[21] Everett CR, Patel RK. A Systematic Literature Review of Nonsurgical Treatment in Adult Scoliosis[J]. Spine, 2007, 32(19)：130-134.

[22] Sun Y，Shen Y，Ding W，etal.Comparison in Clinical Outcome of Two Surgical Treatments in Degenerative Scoliosis[J]．Cell Biochem Biophys，2014，70(1)：189-193．

[23] Kleinstueck FS， Fekete TF， Jeszenszky D，etal.Adult Degenerative Scoliosis:Comparison of Patient-rated Outcome after Three Different Surgical Treatments[J]．Eur Spine J，2014，Epub ahead of print.

[24] Silva FE, Lenke LG. Adult Degenerative Scoliosis:Evaluation and Management[J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(3): 1.

本文編輯：王知平

韓國銳，男，醫師，骨脊柱碩士研究生在讀

趙 斌，男，主任醫師，E-mail：zzbb2005@tom.com

R682.3

C

1671-0126(2016)03-0063-03