頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫的早期觀察及護(hù)理

王麗燕，史淑芳，宋佳璐

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院骨科，山西 太原　030032)

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護(hù)理園地

頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫的早期觀察及護(hù)理

王麗燕，史淑芳，宋佳璐

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院骨科，山西 太原030032)

目的總結(jié)了6 例頸椎前路術(shù)后的硬膜外血腫的早期觀察及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法2011年11月至2015年5月，6 例頸椎前路手術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，男4 例，女2 例；年齡42～73 歲，平均(52±0.35) 歲。術(shù)前正確評(píng)估病情、頸椎前路術(shù)后嚴(yán)密觀察早期神經(jīng)功能變化、注意引流管和創(chuàng)口護(hù)理、正確的體位護(hù)理、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果本組有6 例患者在頸椎前路術(shù)后早期出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能惡化，由護(hù)士最先發(fā)現(xiàn)后告知醫(yī)生，經(jīng)MRI檢查和二次手術(shù)探查后證實(shí)為硬膜外血腫并予以血腫清除術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理，患者癥狀逐漸改善，均順利出院。結(jié)論頸椎前路術(shù)后早期密切觀察神經(jīng)功能變化，通過(guò)醫(yī)護(hù)患密切配合，采取積極有效的護(hù)理措施，可以盡早發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后硬膜外血腫，降低致殘率，促進(jìn)患者康復(fù)。

頸椎；手術(shù)后護(hù)理；硬膜外血腫

硬膜外血腫是頸前路手術(shù)后早期并發(fā)癥的一種，發(fā)生率0.18%～0.24%[1]，其可壓迫頸脊髓導(dǎo)致術(shù)后早期神經(jīng)功能惡化，出現(xiàn)肢體感覺(jué)消失、運(yùn)動(dòng)功能喪失，嚴(yán)重可壓迫呼吸中樞導(dǎo)致呼吸困難，處理不及時(shí)將會(huì)產(chǎn)生危及生命等嚴(yán)重的后果[2-3]。2011年11月至2015年5月，我院骨科共實(shí)施823 例頸椎前路手術(shù)，其中有6 例患者經(jīng)再次手術(shù)清除血腫證實(shí)由硬膜外血腫導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)功能障礙，現(xiàn)將并發(fā)癥的產(chǎn)生的原因及其護(hù)理措施報(bào)告如下。

1　臨床資料

2011年11月至2015年 5月，我院骨科共實(shí)施823 例頸椎前路手術(shù)，其中6 例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)受壓癥狀加重，并經(jīng)再次手術(shù)清除血腫，癥狀緩解，證實(shí)為硬膜外血腫壓迫所致。這6 例患者的基本情況：男4 例，女2 例；年齡42～73 歲，平均(52±0.35) 歲；術(shù)前診斷：脊髓型頸椎病5 例，頸椎外傷1 例；手術(shù)方式均為頸椎前路手術(shù)；術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～23 h；處理方式：本組6名患者均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，立即行MRI檢查，并經(jīng)二次手術(shù)清除血腫后證實(shí)為硬膜外血腫，術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理，患者癥狀逐漸改善，均順利出院。

2　護(hù)　　理

2.1術(shù)前正確評(píng)估病情頸椎病患者入院后護(hù)士常規(guī)詢(xún)問(wèn)病史，了解有無(wú)高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)病史。對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行健康教育和護(hù)理，指導(dǎo)其調(diào)整飲食并按時(shí)服藥，每日監(jiān)測(cè)血壓和血糖，直至它們恢復(fù)目標(biāo)水平；對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病者患者勸導(dǎo)其術(shù)前戒煙，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，應(yīng)用超聲霧化吸入、祛痰劑等治療。術(shù)前準(zhǔn)備包括指導(dǎo)患者做推移氣管和食管訓(xùn)練，臥床排尿、排便訓(xùn)練等。相關(guān)研究表明，抗血小板或抗凝藥物、活血化瘀藥物及凝血功能異常是導(dǎo)致頸椎術(shù)后硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素[1-3]。因此，術(shù)前要了解患者有無(wú)使用過(guò)抗血小板或抗凝藥物及活血化瘀藥物和有無(wú)凝血功能異常(如肝功能ALT增高、血小板減少、凝血酶異常等)，對(duì)這部分患者術(shù)后要予以重點(diǎn)關(guān)注。此外，還要記錄患者四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力和大小便等情況，以便與術(shù)后脊髓功能恢復(fù)對(duì)比觀察。

2.2頸椎前路術(shù)后嚴(yán)密觀察早期神經(jīng)功能變化術(shù)后密切觀察患者四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況，重視患者的主訴，加強(qiáng)巡視，掌握患者形成硬膜外血腫的前驅(qū)癥狀。頸椎前路手術(shù)后硬膜外血腫早期突發(fā)神經(jīng)功能惡化多開(kāi)始于術(shù)后6 h內(nèi)，甚至更早，大多數(shù)在48 h以?xún)?nèi)，晚至1周[4]。其主要臨床表現(xiàn)為頸部腫脹(甚至壓迫氣管食管)、傷口滲血增多、漸近性下肢或四肢麻木無(wú)力、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能異常等。臨床檢查見(jiàn)傷口皮膚張力增高，滲血增多，引流量少，術(shù)前四肢可主動(dòng)活動(dòng)，腱反射活躍，而此時(shí)四肢活動(dòng)和腱反射等均顯著減弱或消失，甚至呈軟癱表現(xiàn)時(shí)，提示有術(shù)后硬膜外血腫壓迫頸脊髓的可能[5]。本組6 例患者中其中4 例出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力、雙下肢肌力感覺(jué)較術(shù)前明顯減退，2 例出現(xiàn)漸進(jìn)性四肢癱合并呼吸功能障礙。由護(hù)士最先發(fā)現(xiàn)后通知值班醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生，檢查引流管引流量少和傷口滲血，2 例伴有呼吸困難患者在排除皮下血腫壓迫、喉頭水腫、呼吸道分泌物堵塞等情況，將引流管擺正后，繼續(xù)觀察1 h左右未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑送患者行MRI檢查，搬運(yùn)過(guò)程患者佩戴頸托，保持頭、頸、胸水平狀態(tài)搬移，經(jīng)MRI檢查證實(shí)為硬膜外血腫，立即急診手術(shù)探查、行血腫清除術(shù)。術(shù)后給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和大劑量甲潑尼龍沖擊治療，術(shù)后2～7 d，患者癥狀慢慢改善，四肢感覺(jué)恢復(fù)良好、肌力逐漸恢復(fù)到Ⅳ級(jí)以上。

2.3注意引流管和創(chuàng)口護(hù)理術(shù)后引流管應(yīng)妥善固定，保持引流通暢，負(fù)壓引流裝置應(yīng)低于引流部位，護(hù)理人員要經(jīng)常巡視并檢查引流管引流是否通暢，避免扭曲、受壓、反折脫落或堵塞，避免頸托壓迫引流管導(dǎo)致引流管不通暢。觀察引流液的量和性質(zhì)，如果發(fā)現(xiàn)引流液量少，引流出暗紅色濃稠血液，并伴有漸進(jìn)性加重四肢麻木無(wú)力及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，多有可能是引流不暢或引流管堵塞所致硬膜外血腫，需要及時(shí)檢查引流管是否通暢，同時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)做進(jìn)一步處理。沈曉龍等[6]研究認(rèn)為引流管放置過(guò)淺、引流管凝血塊堵塞、負(fù)壓引流球漏氣、引流管過(guò)分折彎、術(shù)后搬動(dòng)患者時(shí)牽拉引流管等是誘發(fā)頸椎術(shù)后硬膜外血腫形成的重要因素。因此，重視對(duì)引流管的護(hù)理和常規(guī)巡視有利于預(yù)防頸椎術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生。頸椎前路術(shù)中止血徹底、術(shù)后只要引流管通暢，一般創(chuàng)面滲血較少，覆蓋創(chuàng)口表面的無(wú)菌敷貼一般見(jiàn)不到血性滲液。如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血不止，敷料有大量血性滲出，頸前腫脹、皮下瘀斑明顯，則可能有術(shù)后血腫形成，這時(shí)首先應(yīng)考慮皮下血腫的形成，還要注意皮下血腫合并硬膜外血腫同時(shí)出現(xiàn)的可能。床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包及吸引器，以備緊急切開(kāi)創(chuàng)口清除凝血塊，預(yù)防皮下血腫壓迫氣管造成患者呼吸道梗阻而窒息死亡。判斷有無(wú)頸椎術(shù)后硬膜外血腫形成的關(guān)鍵點(diǎn)，主要還是看有無(wú)血腫造成脊髓受壓表現(xiàn)，密切觀察患者有無(wú)漸進(jìn)性四肢麻木無(wú)力及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，如果出現(xiàn)則提示有硬膜外血腫形成。

2.4正確的體位護(hù)理頸椎前路術(shù)后正確的體位很重要，它不僅可以預(yù)防植骨融合術(shù)后內(nèi)固定物移位，而且也能減少引流管折彎的情況發(fā)生。頸前路植骨融合術(shù)后的患者頭頸部置于中立位，需要佩戴頸托平躺，目的是防止頸椎不當(dāng)活動(dòng)、過(guò)度伸屈或扭轉(zhuǎn)造成內(nèi)固定脫出而導(dǎo)致頸脊髓損傷。術(shù)后6 h后可讓患者定時(shí)軸線(xiàn)翻身，通過(guò)變換體位來(lái)預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，翻身時(shí)要保持頭、頸、軀干成一直線(xiàn)。術(shù)后第2天可慢慢搖起床頭讓患者戴頸托取半坐臥位，直至鍛煉患者戴頸托在床邊坐起和下地活動(dòng)。對(duì)于術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的患者可根據(jù)臨床具體情況決定軸線(xiàn)翻身次數(shù)，同時(shí)延期讓患者半坐臥位和戴頸托下地活動(dòng)。盡管頸椎術(shù)后硬膜外血腫和體位無(wú)直接關(guān)系，但正確的體位避免了長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥和頸脊髓損傷的發(fā)生，在一定程度上有利于預(yù)防和治療頸椎術(shù)后硬膜外血腫。本組患者未發(fā)現(xiàn)因體位不當(dāng)引起的內(nèi)固定松動(dòng)、移位，對(duì)術(shù)后有硬膜外血腫的患者適當(dāng)減少軸線(xiàn)翻身次數(shù)，同時(shí)延期讓患者坐臥和下地活動(dòng)，翻身搬動(dòng)時(shí)輕柔防止脊髓再次損傷。

2.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理頸椎前路手術(shù)創(chuàng)傷大，并且都在全麻下完成，對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)后應(yīng)予以吸氧和心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量變化，定時(shí)測(cè)量血壓和計(jì)數(shù)脈搏變化。術(shù)后6 h開(kāi)始軸線(xiàn)翻身，一般每2 h翻身一次，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等，對(duì)于發(fā)生硬膜外血腫的患者適當(dāng)較少翻身次數(shù)，過(guò)于頻繁翻身會(huì)導(dǎo)致切口滲血增加可能?；颊唛L(zhǎng)期臥床，應(yīng)注意保持床單清潔、干燥，定期更換無(wú)菌床單，病室定時(shí)打開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)，地面消毒，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔及尿道護(hù)理。全麻清醒后6 h開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，平時(shí)補(bǔ)充瘦肉、魚(yú)類(lèi)和新鮮蔬菜水果等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)做好心理護(hù)理，主動(dòng)和患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)，針對(duì)患者及家屬心理特點(diǎn)予以精神安慰，在醫(yī)生向患者及家屬交待手術(shù)目的和相關(guān)事項(xiàng)后，可以補(bǔ)充介紹相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)頸椎手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)；引導(dǎo)患者與同類(lèi)手術(shù)成功病例交流，以消除其緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其勇氣和信心。本組6 例患者在發(fā)生頸椎硬膜外血腫術(shù)后都存在不同程度肢體癱瘓，生活不能完全自理，我們?cè)诩訌?qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的情況下，做到勤觀察、勤更換病號(hào)服，協(xié)助患者擦身、擦?xí)幉勘３稚眢w干凈舒適，指導(dǎo)其進(jìn)食，鼓勵(lì)患者主動(dòng)鍛煉四肢功能。同時(shí)，向患者及家屬講解有關(guān)硬膜外血腫形成的相關(guān)知識(shí)，積極地安慰和鼓勵(lì)患者及其家屬，通過(guò)正確的引導(dǎo)和耐心的護(hù)理，使其能夠充分理解病情變化并配合治療。

2.6康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)頸椎術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有助于患者早日恢復(fù)健康。結(jié)合本院實(shí)際情況，我院一般頸椎前路術(shù)后第2天即可戴頸托在床邊坐起，第3天拔除頸部切口處引流管即可佩戴頸托自行下地活動(dòng)，對(duì)于這部分患者只需正確指導(dǎo)其活動(dòng)，讓其避免摔倒就可以，無(wú)需特殊康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要針對(duì)于頸椎病術(shù)前癥狀較重伴有全癱或者不全癱瘓的患者，以及術(shù)后有硬膜外血腫、皮下血腫、脊髓和神經(jīng)根損傷等各種并發(fā)癥的患者?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)一般在術(shù)后第2天即可開(kāi)始，遵循由簡(jiǎn)到難循序漸進(jìn)、主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合等原則，以促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)、減少臥床并發(fā)癥為目的?？祻?fù)指導(dǎo)訓(xùn)練的內(nèi)容包括：a)向患者及家屬說(shuō)明術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，早期康復(fù)鍛煉有助于神經(jīng)功能及四肢功能恢復(fù)，充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性并配合訓(xùn)練；b)上肢康復(fù)鍛煉包括間斷握拳運(yùn)動(dòng)，肩、肘、腕關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，單手扣紐扣，練習(xí)用手拿筷子吃飯，有條件者可配合握力器或拉力器輔助訓(xùn)練；c)下肢康復(fù)鍛煉包括直腿抬高訓(xùn)練，主動(dòng)或被動(dòng)做膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，按摩大腿及小腿部肌肉；d)保持頸部穩(wěn)定的基礎(chǔ)上練習(xí)胸部深呼吸運(yùn)動(dòng)，練習(xí)胸、腹肌收縮功能；e)對(duì)于有大小便功能障礙患者，床上自主練習(xí)排尿、排便功能。本組6 例硬膜外血腫患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度癱瘓，采取了上述康復(fù)訓(xùn)練治療方法，四肢功能逐漸恢復(fù)，最后肌力在Ⅳ級(jí)以上，感覺(jué)功能恢復(fù)良好，所有患者均順利出院。

綜上所述，頸椎前路術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生率較低，但往往產(chǎn)生較嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，對(duì)患者術(shù)后肢體功能康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理巡視，加強(qiáng)對(duì)頸椎術(shù)后硬膜外血腫的早期觀察與鑒別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緊急行MRI檢查和手術(shù)清除血腫，可以避免延誤病情造成脊髓的不可逆損傷，為患者神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。此外，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，重視對(duì)頸椎術(shù)后硬膜外血腫患者的特殊護(hù)理，通過(guò)醫(yī)護(hù)患密切配合，可以有效的減少其他術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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1008-5572(2016)05-0478-03

R473.6

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2015-10-22

王麗燕(1972- )，女，主管護(hù)師，山西大醫(yī)院骨科，030032。