腹直肌旁切口入路微創(chuàng)治療不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折分析

廣東省高州市人民醫(yī)院（525100）董智暉 羅紹堅(jiān) 韋健

骨盆骨折多為交通事故、工程事故等高能量損傷所致，死亡率和致殘率高[1]。傳統(tǒng)的髂腹股溝入路是骨盆骨折的經(jīng)典前入路，但手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)耗時(shí)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，我科自2009年5月～2015年5月采用腹直肌旁切口入路治療骨盆骨折16例，操作便捷，創(chuàng)傷小，術(shù)野暴露清晰，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例，男性11例，女性5例，年齡18歲至45歲，平均28歲，致傷原因：交通傷12例，墜落傷4例，骨盆骨折按照Tile分型A型1例、B型6例、C型9例，手術(shù)時(shí)間傷后8～45d，平均10d.

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 采用全身麻醉，取仰臥位，切口頭側(cè)始于肚臍和髂前上棘連線的中外1/3，弧形內(nèi)下走向髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中內(nèi)1/3，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，腹壁筋膜，腹直肌前后鞘，腹橫筋膜，牽開(kāi)腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)，屈曲患肢髖、膝關(guān)節(jié)，用壓腸板下壓腹膜外盆腔臟器，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支，縫扎、切斷“死亡冠”（腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支），骨膜下剝離，顯露骨折，復(fù)位，將鋼板塑形后置入髂恥線內(nèi)側(cè)，鉆孔，固定，C臂X線透視骨折復(fù)位，螺絲釘固定良好，未置入髖臼內(nèi)，沖洗傷口，引流，分層縫合傷口。

2.2 術(shù)后處理 引流管留置1～2d，靜脈抗生素預(yù)防感染3d，術(shù)后3天開(kāi)始床上起坐活動(dòng)，6～8周開(kāi)始部分負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況完全負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)行骨盆前后位、入口、出口位X線片檢查。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量術(shù)后骨盆X線片骨折塊分離最大距離＜4mm為優(yōu)；4～10mm為良好；11～20mm為可；＞20mm為差。術(shù)后功能恢復(fù)按照Majeed功能評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛、工作、站立、性功能、行走距離等方面進(jìn)行評(píng)分，合計(jì)100分，優(yōu)＞85分，良70～85分，可55～69分，差＜55分。

3.2 治療結(jié)果 16例病人平均手術(shù)時(shí)間100min，平均出血量200ml，腹直肌旁切口長(zhǎng)度4～8cm，無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)感染，無(wú)螺絲釘斷裂，無(wú)腹壁疝發(fā)生。16例病人全部隨訪，時(shí)間4～18月，平均10月，骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間8月，骨折Matta評(píng)分均優(yōu)，Majeed功能評(píng)分均優(yōu)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（X±S）表示，組間比較采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

4 討論

骨盆前環(huán)骨折臨床較常見(jiàn)，單純穩(wěn)定性前環(huán)骨折，如單純恥骨上支骨折，可考慮保守治療，但不穩(wěn)定性骨折保守效果差，常需要手術(shù)治療，目前多將移位＞1cm作為恥骨骨折復(fù)位指征。

4.1 固定方式的選擇 骨盆骨折的手術(shù)目的是重建骨盆的完整，糾正畸形，固定牢靠，促進(jìn)骨折愈合早期功能鍛煉。前柱損傷固定方式包括外固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮螺絲釘固定。 外固定在骨盆骨折早期臨時(shí)固定骨折，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)與搶救生命方面有積極意義，但后期存在骨折復(fù)位不良、骨盆完整性未能恢復(fù)、固定不牢靠等問(wèn)題，一般是臨時(shí)固定方法。經(jīng)皮螺絲釘固定手術(shù)微創(chuàng)，技術(shù)要求高，需要較高像數(shù)的X線支持，易損傷周?chē)窠?jīng)血管、臟器，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。切開(kāi)復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定在直視下復(fù)位，適應(yīng)癥較寬，是目前骨盆骨折主要治療方法。

4.2 手術(shù)入路的選擇 髂腹股溝入路是經(jīng)典的骨盆前環(huán)損傷的手術(shù)入路，該切口長(zhǎng)，骨膜剝離多，出血多，創(chuàng)傷大。恥骨聯(lián)合上（Pfannenstiel）入路只適合恥骨聯(lián)合分離，近恥骨聯(lián)合骨折，對(duì)恥骨高位骨折為獲得較滿意的暴露并避免螺絲釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)需要采用髂腹股溝入路，跨髖臼鋼板螺絲釘固定。現(xiàn)使用腹直肌旁切口入路可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離，高位恥骨骨折，并具有滿意的暴露。甚至可實(shí)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的顯露。Stoppa入路治療骨盆骨折時(shí)也有操作時(shí)復(fù)位困難、不能顯露髂骨翼骨折、需要輔助髂窩入路、切斷腹直肌止點(diǎn)易損傷膀胱。不能暴露髂骨部分，對(duì)髂骨翼骨折需要使用聯(lián)合髂腹股溝入路顯露。腹直肌旁切口入路所需皮膚切口相對(duì)較短，從肌、腹膜外間隙進(jìn)入，符合微創(chuàng)手術(shù)觀念；恥骨結(jié)節(jié)延長(zhǎng)從外可暴露恥骨上支、恥骨聯(lián)合、坐骨緣，可處理四邊體和髖臼后柱骨折，有利于螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入；無(wú)需解剖腹股溝管，避免腹股溝疝；損傷小，術(shù)中無(wú)需切斷肌肉、無(wú)需剝離髂肌；關(guān)閉傷口時(shí)間短，僅需縫合腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，即可關(guān)閉傷口；具有無(wú)神經(jīng)牽拉傷、出血少、感染率低等優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)切口較小，出血少，手術(shù)時(shí)間較以上短，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。缺點(diǎn)據(jù)Korovessis等報(bào)道有約32%的病例在顯露過(guò)程中穿透腹膜，即使腹膜破裂立即給予縫合即可。

4.3 應(yīng)用體會(huì) 腹直肌旁切口入路相當(dāng)于從肌間隙入路，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后發(fā)生腹壁疝的發(fā)生率明顯下降，術(shù)中保留腹直肌止點(diǎn)未影響術(shù)野的暴露。

閉孔血管與髂外或腹壁下血管之間的交通支“死亡冠”血管行于恥骨上支或髂恥隆起表面，毗鄰髖臼四方體，被閉孔筋膜固定，髂腹股溝入路易損傷該交通支導(dǎo)致危及生命的大出血。經(jīng)腹直肌旁切口入路直視下觀察判定是否存在“死亡冠”，可以結(jié)扎止血切斷，直視下復(fù)位骨折，手術(shù)準(zhǔn)確性及安全性大大提高。

綜上所述，我們認(rèn)為采用腹直肌旁切口入路治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折，具有操作簡(jiǎn)單，解剖清晰，顯露范圍大，創(chuàng)傷小，切口小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。