一例腫瘤術后合并肺栓塞患者的藥學監護分析

南京市第二醫院（210003）盧弢

南京市第一醫院（210006）萬盟 朱余兵 張倩

肺動脈栓塞多是由肺動脈或者其分支血管被阻塞，肺循環功能發生障礙而形成。在肺栓塞的治療中，抗凝和溶栓治療一直是藥物治療的主要組成[1]。然而在抗凝、溶栓方案的選擇上，藥物種類和劑量確定方面都因人而異。

1 病例摘要

患者，男性，26歲，一月前因診斷“右骨盆尤文肉瘤”而在全麻下行“骨盆腫物切除髖關節融合”術，術中有輸血史，約輸注懸浮紅細胞8U，輸血漿800ml。手術過程順利，術后好轉出院。患者4天前因“憋氣伴咳嗽咳痰”再次急診入院治療，患者平日偶有咳嗽，夜間明顯，痰量少，白色粘痰，并帶有血絲，給予心電監護提示血氧飽和度波動在92～93%之間。心電圖提示竇性心動過速。D-二聚體5.97mg/L，考慮肺栓塞可能收住入院。

2 患者的主要治療過程

入院后完善相關檢查，肺動脈CT提示雙肺動脈可見栓子，結合病史，給予患者密切監測生命體征，由于患者氧飽和度偏低，給予面罩吸氧。抗凝（達肝素鈉5000IU皮下注射q12h，華法林鈉片3mg p.o.qd）以及增強免疫等輔助治療（注射用胸腺五肽20mg i.m. qd，0.9%氯化鈉注射液250ml+康艾注射液 40ml ivgtt qd）治療。

3 治療過程中的藥學監護及用藥分析

3.1 抗凝治療方案的設計與調整 抗凝治療可有效防止血栓復發和再形成，是血流動力學穩定的肺栓塞患者的基本治療方法。臨床常用的抗凝藥物為普通肝素和華法林。其規范治療包括先給予靜脈肝素類藥物及口服抗凝治療各4～5天，后轉為口服抗凝治療3～6個月[2]。肝素類藥物主要包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等。低分子肝素相對分子質量較小，血小板減少癥風險較普通肝素為低，可以皮下注射、不需要監測活化的部分凝血酶原時間，出血發生率較普通肝素明顯降低，使用更加方便。需要注意的是低分子肝素的劑量，預防和治療靜脈血栓栓塞性疾病的劑量具有很大差異。用于治療靜脈血栓栓塞性疾病劑量為一般80～100IU/kg皮下注射q12h[3]，患者體重85Kg，估算劑量應該在6400～8000IU皮下注射q12h。臨床初始劑量偏小。

3.2 患者用藥教育及出院指導 由于患者需要長期抗凝治療，臨床藥師針對性的對患者進行了出院教育和用藥指導，包括告知患者抗凝治療的目的、意義及并發癥的預防；告知患者保持穩定的膳食結構。就診時告知醫師或者藥師所有正在服用的藥物和保健品，若需要行外科手術包括口腔科手術均需停用華法林等導致凝血時間延長的藥物。指導患者學會自我觀察出血等藥物不良反應現象，并避免身體劃傷和碰傷，當出現口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿時應及時就診。

4 討論

肺動脈栓塞是靜脈血栓栓塞癥的一種，其主要危險因素包括關節手術、輸血、創傷、腫瘤等。惡性腫瘤是靜脈血栓發生和復發的主要因素，如果進行化療，栓塞風險進一步加大。對于確診肺栓塞的腫瘤病人，推薦急性期治療后序貫為6～12個月華法林或低分子肝素的抗凝治療[3][4]，甚至需要考慮無限期延長抗凝治療直至腫瘤治愈。由于患者需要長期抗凝，臨床藥師在患者入院期間治療計劃的擬定和調整、藥學監護、出院后的隨訪中起著重要作用。針對特殊人群抗凝治療，臨床藥師可結合患者的病情，從實際出發，為患者制定個體化藥物治療方案，從而避免或減輕藥物不良反應、提高合理用藥水平，為患者提供全方位的藥學服務。