國外壓瘡預防及護理研究進展＊

李春蘭，李秀云，時敏秀，唐 靜，李曉芳，曹 娟

國外壓瘡預防及護理研究進展＊

李春蘭，李秀云＊，時敏秀，唐 靜，李曉芳，曹 娟

綜述了國外壓瘡（褥瘡）預防及護理進展，包括保護皮膚、改善營養、新型敷料應用、負壓治療、清創、干細胞移植、外科手術等，通過有效的干預措施可減少壓瘡的發生，縮短壓瘡治療的時間，減輕患者的痛苦，提高護理質量。

壓瘡；預防；護理；進展

壓瘡（又名：褥瘡）是由于組織長期受壓、摩擦以及全身營養不良、水腫等，導致局部組織缺血、缺氧、血液循環障礙，最終導致皮膚及皮下組織出現紅、腫、熱、痛、潰爛、壞死等。近年來，隨著醫學的發展，壓瘡的預防及護理取得了重大進步，治愈率明顯提高。國外有關壓瘡的報道很多，本文在參考大量文獻的基礎上，綜述如下。

1 發病現狀

壓瘡是臨床制動患者，尤其是老年患者常見的并發癥之一，同時更是護理工作的難點和重點。據統計，國外不同的護理院壓瘡患病率為2%～28%［1］。德國壓瘡患病率平均為4．7%［2］。在美國，壓瘡的患病率急性病為0．4%～38%，慢性病為2．2%～24%。其中，70%的壓瘡發生在65歲以上的老人［3］。巴西的一項壓瘡患病率調查顯示，第1天患者患病率為11．4%，第2天患病率為10．3%［4］。

2 對壓瘡患者實施護理干預的意義

壓瘡一旦形成，病程持久，不易愈合；所導致的疼痛和不適對患者的生活質量造成極大的影響［5］；治療費用也十分高昂。美國每年用于治療壓瘡的費用約為110～172億美元［6］；英國為14～21億英鎊［7］；澳大利亞為29605萬澳元［8］。荷蘭的一項調查顯示［9］：用于治療壓瘡的花費占全部衛生保健支出的1．21%～1．41%。據統計，美國約有130～300萬人承受著壓瘡的困擾，所引起的功能障礙、感染等并發癥使治療費用進一步增加［10］。規范的護理干預可以使壓瘡的發生率下降25%～30%［11，12］，不但能提高患者的生活質量，而且為社會節約了大量的醫療資源。

3 對壓瘡患者的護理干預措施

3.1 保護皮膚局部壓力增加，無疑將導致毛細血管血流量減少［13］。因此，預防壓瘡，首先要降低壓力、摩擦力、剪切力。最常用的方法便是經常變換體位。精確的翻身時間尚未明確［14］，時間間隔可根據患者的具體情況適當延長或縮短。與傳統的90°側臥位相比，30°側臥位翻身在臨床護理工作中已經被廣泛應用。翻身時應將患者傾斜，使之與床面成30°角，并使用枕頭或R型泡沫墊支撐。這有利于分散骨隆突處壓力、促進局部血液循環，因此該體位對壓瘡預防具有重要意義。近年來，減壓床墊被廣泛用來預防壓瘡，可以減輕局部皮膚受到的壓力，效果確切。52例隨機對照實驗顯示，與普通床墊相比，壓瘡高風險患者使用這種減壓床墊，可以降低58．3%的壓瘡發生率［15］。澳大利亞醫學羊皮是一種新型的減壓工具，已被證實能有效降低患者壓瘡的發生率［16］。其他減壓裝置還包括椅墊、軟枕、R型泡沫墊等，均可以減輕局部壓力，有助于預防壓瘡。

3.2 改善營養營養狀況與壓瘡的發生、發展和預后密切相關。動物模型顯示，發生壓瘡3 d后，正常營養水平的動物上皮化即開始出現，而低營養水平的動物皮膚仍然呈現壞死狀態［17］。低營養攝入是指患者每日熱量攝入低于1100 kcal或蛋白質攝入低于50 g，預示著該患者具有發生壓瘡的高風險［18］。糾正低蛋白血癥、改善營養狀況，是預防和治療壓瘡的根本措施。因此，對于長期臥床、惡病質等危重患者，應當根據情況給予高蛋白、高纖維素膳食。不能進食者，給予鼻飼飲食。必要時，靜脈補液、輸注高營養液體，以增強機體抵抗力及組織修復能力。國外對照研究顯示，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者每日接受200 ml的高蛋白、精氨酸、微量元素營養液治療8周后，實驗組壓瘡面積明顯減小、體重增加［17］。By Miriam Theilla等［19］研究也顯示，Ⅱ度及以上壓瘡患者給予富含魚油的飲食能使血液中C反應蛋白水平顯著下降，從而減慢壓瘡的進展。

3.3 新型敷料應用濕性愈合理論促進了新型敷料的產生。濕性環境不僅能夠阻止細菌侵入、減低疼痛、減少炎癥，而且能夠促使傷口產生多種促進愈合的生長因子，如白細胞介素-1、表皮生長因子、血小板衍生生長因子β等。濕性敷料包括多種，如聚合物膜敷料、聚合物泡沫敷料、藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、生物膜敷料等。近年來，銀離子敷料治療壓瘡已被廣泛應用，具有抗菌和促進肉芽組織再生的作用［22］。Jean-Francois BISSON等研究證明，在皮膚慢性炎性傷口的愈合過程中，銀離子敷料顯現出極強的抗炎作用。該敷料是一種浸漬有硫酸銀的聚酯紡織物，其中的硫酸銀逐漸釋放，游離出銀離子，發揮其強大的抗菌作用，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、乙型溶血型鏈球菌等細菌均具有抑菌作用。對照實驗顯示，15 d后小鼠慢性炎癥宏觀評分從6．0±0．3降低到0．3± 0．3，P=0．012，差異具有統計學意義［23］。另外一項由42例壓瘡患者（面積＞200 cm2）組成的對照研究表明，患者清創手術后，使用銀離子敷料合并負壓吸引治療的患者住院時間僅為7．5 d，而僅使用負壓吸引治療的患者住院時間為19 d，P＜0．041［24］，結果具有統計學意義。

3.4 負壓治療負壓技術是治療慢性傷口安全、簡便、有效的方法。植皮或清創術后，根據創面選用面積適宜的生理鹽水紗布和手術半透膜覆蓋創面，其下放置多側孔的14-0吸痰管，連接負壓吸引裝置，持續24 h引流。負壓維持在16～60 kPa為宜。治療過程中注意觀察引流管是否通暢、接口有無松動、敷料是否呈真空狀態等。持續地負壓吸引可徹底清除創面及皮片下滲液、滲血，加速組織消腫；同時，能有效去除乳酸，保證了創面愈合所需的氧及營養成分。另外，負壓吸引使皮片與創面良好貼附，促進了新生毛細血管的生長，有利于創面愈合，早在1997年，Argenta及其同事們就已報道了負壓治療慢性傷口的有效性。應用125 mmHg（1 mmHg= 0．133 kPa）的負壓治療傷口4 d后，創面毛細血管增生顯著加快 （P≤0．05），細菌數量顯著減少 （P≤0．05）［25］。這與Barbara de Angelis等的研究結果一致。研究者使用超氧溶液合并負壓吸引的方法，為1例61歲的截癱患者治療骶尾部的Ⅳ期壓瘡，50 d后傷口深度從4．8 cm降低到0．5 cm［26］。

3.5 清創當單位面積附著菌落超過105時，正常的皮膚即可產生局部病變，而破損皮膚低于這個標準即可產生感染。因此，創面的壞死組織如不能及時清除，將阻礙傷口的愈合。國外報道的清創方法有很多，包括生物清創、自溶膠清創、化學清創、酶溶解清創、器械清創等［27］。生物清創是將無菌的蛆蟲放到創口上，用來清除失活的組織。自溶膠產生溶解脫落壞死組織的酶，從而進行組織清創。化學清創是指利用次氯酸鹽溶液（Dakin’s溶液）產生化學反應來清創。酶溶解清創則是指使用膠原酶、木瓜蛋白酶、尿素等生物酶進行清創。器械清創則需要外科醫師通過手術對壞死組織進行徹底清除，從而促進創面愈合。盡管如此，尚沒有對照實驗證明哪一種清創方法優于另外一種［28］。

3.6 干細胞移植近年來，骨髓干細胞技術用來治療慢性傷口的報道逐漸增多。干細胞具有自我更新、細胞增殖、多向分化的能力［29］。成人干細胞可以分化成脂肪細胞、骨質細胞及神經細胞等［30］，還可以分化為肝、肺、胃腸道及皮膚等器官［31］。另外，骨髓干細胞還能合成大量的膠原蛋白、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內皮生長因子（VEGF）等，加速傷口愈合［32］。有研究者報道，脂肪來源的干細胞在慢性傷口的治療中起到了重要作用。一位由放射傷導致骶尾部骨骼、肌肉、韌帶等嚴重受損的宮頸癌患者，在接受干細胞移植手術72 d后，創面線性瘢痕形成［33］。

3.7 外科手術盡管使用各種敷料和設備治療壓瘡效果顯著，但對于Ⅲ、Ⅳ期等嚴重壓瘡，外科手術仍然是較好的治療方法。將肌皮瓣、筋膜皮瓣移植到壓瘡部位，可以為壞死組織提供有效的血液供應，促進創面愈合。Koshima等［34］首次報道使用穿支皮瓣為壓瘡患者重建了骶尾部血運。Cigdem Unal等描述了為11例患者使用臀動脈及大腿后側穿支皮瓣治療坐骨壓瘡的經驗［35］。壓瘡手術修復的近期效果是好的，但遠期效果值得質疑。據統計，40例壓瘡患者在接受外科手術治療7.7個月后，40%的患者同一部位再次發生壓瘡，69%的患者其他部位又出現了壓瘡［36］。

4 局限性及展望

壓瘡患者往往病情危重，病程長，機體免疫力低下，如何有效地對壓瘡進行護理干預，降低并發癥，是護理工作者面臨的重大挑戰。目前，新療法、新措施不斷涌現，其中銀離子敷料治療壓瘡的效果已被大量研究證實。國外的相關報道也很多，但在銀離子敷料的制備及使用過程中仍然有許多問題尚待進一步研究證實。例如，銀離子促進壓瘡愈合的最佳濃度尚未得到驗證。因此，尋求一種更加高效、經濟、低毒的新型銀離子敷料是需要進一步研究的課題之一。

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［2015-09-21收稿，2015-10-18修回］ ［本文編輯：韓 松］

Research progress on prevention and nursing of decubital ulcer in abroad

LI Chun-lan，LI Xiu-yun，SHI Min-xiu，et al．Cardiovascular surgical Dept．，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

In this paper pressure ulcers prevention and nursing progress has been reviewed，including the protection of the skin，improving nutrition，new dressing application，negative pressure treatment，debridement，stem cell transplantation，surgery and so on；through effective interventions can reduce the incidence of pressure ulcers，shorten the time of pressure ulcer treatment，relieve the suffering of the patients，improve the quality of nursing．

Pressure ulcers（bed-sore；decubital ulcer）；Prevention；Nursing；Progress

R473

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．037

濟南軍區總醫院院長基金課題（2011M05）

250031山東濟南，濟南軍區總醫院心外科（李春蘭），護理部（李秀云，時敏秀，李曉芳，曹娟），重癥醫學科（唐靜）

李秀云，Email：lxy5613839＠163．com