胎兒外科及產時外科進展

馮 威，劉文英

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒童醫學中心小兒外科，四川 成都 610072)

胎兒外科及產時外科進展

馮 威，劉文英

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒童醫學中心小兒外科，四川 成都 610072)

根據世界衛生組織統計，我國出生缺陷發生率與世界中等收入國家的平均水平接近，約為5.6%，每年新增出生缺陷數約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約有25萬例。出生缺陷成為兒童殘疾以及死亡的主要原因，也是我國人口潛在壽命損失的重要原因[1]，給患者及其家庭帶來巨大的精神和經濟負擔，也極大地消耗了社會有限的公共衛生資源。因此，有效預防和救治先天畸形兒，改善其預后，成為當前醫療事業所面臨的巨大挑戰[2]。近年來，以小兒外科為中心，涉及兒?？啤D產科、新生兒科、麻醉科、倫理委員會等多學科交叉合作而衍生發展的胎兒外科及產房、產時外科技術應運而生，它伴隨著產前檢查、診斷新技術的飛速發展，為降低新生兒殘疾率、死亡率起到了至關重要的作用。

1 胎兒外科

1.1 胎兒外科的歷史及發展現狀 上世紀60年代，隨著產前檢查的飛速發展，胎兒外科的概念被首次提出：即對懷孕的母親進行侵入性手術操作治療未出生胎兒各類先天性疾病[3]，它的產生使小兒外科手術治療患兒的年齡范圍從新生兒期向前延伸至宮內胎兒期，這種在宮內手術處理已經明確診斷的先天性畸形胎兒的構想，最早可追溯至1963年的文獻報道，當時Liley[4]首次對胎兒進行宮內輸血治療。此后，宮內胎兒治療被作為對一系列致死性胎兒先天性畸形疾病的處理選擇手段，而被應用于臨床。而真正的胎兒外科手術治療，則始于20世紀80年代，美國加州大學舊金山分校(UCSF)的Harrison等[5]組織了專門的胎兒外科治療中心團隊，針對危及胎兒生命的先天性畸形疾病進行產前手術干預，進行了一系列探索，1980年，該團隊首次采用顯微外科技術完成修復胎兒膀胱造口、雙腎造口等手術，1990年該團隊又成功進行胎兒膈疝修復術[6]，此后，歐美的科研團隊將胎兒外科手術治療廣泛地應用于臨床[7]，僅文獻報道已逾千例，積累不少經驗，極大地推動了胎兒外科的發展[8]。除國外經驗外，2015年央視也已報道國內華中科技大學同濟醫院對胎兒外科手術治療先天性膈疝進行了初步嘗試。盡管在過去三十年，胎兒外科在處理一些威脅胎兒生命或嚴重影響胎兒生存質量的嚴重出生缺陷疾病方面取得了一些成功，但后來通過文獻資料復習與病例追蹤調查，以及對有關胎兒外科、宮內手術等有關醫學文獻資料進行比較研究，尤其是較大宗數據的總結、統計的分析結果卻發現，胎兒手術矯治出生缺陷的遠期預后與產后治療相比并沒有明顯改善，并且受到醫學倫理學、技術環境條件等諸多不確定因素限制[9]，在治療胎兒的同時還要考慮孕婦的健康和安全，避免因手術而導致子宮收縮引發早產，諸多的問題使得胎兒外科在臨床實際開展中陷于停滯，僅個別機構應用與臨床探索和科學研究。因此，開展胎兒外科手術需要嚴格選擇合適病例，逐步探索胎兒期干預的最佳時機，尤其是需要妥善評估實施胎兒外科手術的風險和益處，制定嚴格的手術指針及標準[3，10]。

1.2 胎兒外科的手術種類

1.2.1 開放式胎兒手術 開放式胎兒手術是指在正常分娩之前切開子宮，對胎兒施行手術來治療嚴重的先天性疾病[11]。手術前孕婦與胎兒需同時全身麻醉，在超聲引導下切開子宮及羊膜，避免損傷胎盤和胎兒，導出羊水并保持合適的溫度，手術操作在傳統剖宮產的基礎上更須嚴格的止血以避免母體與胎兒發生危險，手術過程中保持胎兒臍帶完整，維持胎盤血液循環，因此可在相對足夠的時間內完成各類胎兒手術，手術完成后需將胎兒置回子宮，導入保溫的羊水，亦可加入適當的抗生素預防感染，可吸收線縫合切開的羊膜及子宮壁。術后需服用宮縮抑制劑以避免手術刺激引發胎兒早產，孕婦需要持續監測至正常分娩。有文獻報道，在一切順利的情況下，胎兒往往會在預產期前出生。

1.2.2 胎兒宮內分流術 胎兒宮內治療性分流術是一種在超聲引導下對嚴重影響胎兒生存的腔內液體直接經皮穿刺置管引流的介入性手術方法。該術式開始于20世紀80年代，通過引流管的通道作用，將液體從胎兒體內引流至羊膜腔，在改善羊水量的同時，緩解液體在胎兒重要器官積聚而導致的對周圍器官的壓迫作用用，從而促進胎兒心臟、肺、腎臟以及腦組織的發育。宮內治療性分流術用于治療胎兒胸腔積液以及泌尿系統梗阻等疾病已取得較好的效果，圍生兒的存活率得到了較大的提高，但穿刺時也可導致血管損傷及胎盤損傷引起出血、絨毛膜與羊膜分離、羊水滲漏、絨毛膜羊膜炎以及早產等并發癥[12]。

1.2.3 胎兒鏡手術 胎兒鏡手術是指利用腔鏡技術在不切開子宮的情況下對胎兒進行宮內手術。胎兒鏡作為唯一能在宮內直視下的操作方法，最初用于檢查胎兒畸形，隨著超聲等產前檢查的迅速發展，胎兒鏡從檢查過渡為一種重要治療手段，成為宮內精細手術的首選，尤其對復雜性單絨毛膜雙胎疾病、先天性膈疝、羊膜帶綜合征、骶尾畸胎瘤等疾病的產前治療中發揮著特殊的作用[13]，能有效地緩解病情，延長孕周，提高胎兒存活率，具有對母體創傷小、流產率較低等優勢，還可用于非致死性畸形的治療，如唇裂修補、心臟缺損修補等。胎兒鏡手術最常見的并發癥是胎膜早破和早產，給產婦帶來了額外的手術風險，術前應謹慎的評估手術，選擇合適的病例，多學科共同協作完成手術。隨著檢查手段的進步及手術方式的不斷總結和改進，胎兒鏡手術作為宮內微創外科技術，在臨床上會有日益增加的應用前景。

1.3 胎兒手術的干預原則 國外研究者回顧胎兒手術三十多年發展歷程，綜合對比分析歐洲及美國各兒童醫學機構胎兒手術的開展情況并結合醫學倫理學總結出胎兒手術干預的原則[14，15]：①準確的診斷、盡可能分期；②充分地了解疾病的自然規律，評估疾病的預后；③目前尚沒有更為有效的產后治療方法；④該手術在動物模型實驗中切實可行，在保障母親及胎兒生命安全的前提下能夠扭轉或改善疾病的有害影響；⑤干預措施在擁有足夠醫療條件的多學科醫學中心實施并通過當地倫理委員會批準，告知胎兒的父母，制定嚴格的醫療責任協議，充分尊重家屬的選擇。在達到以上手術條件的基礎上，手術前還應制定詳細的手術方案及術后管理計劃，多學科合作共同完成手術。但是胎兒外科手術還受多種因素影響，真正在臨床廣泛開展還面臨許多有待克服的障礙。面對這些問題，又衍生出了產時外科與產房外科這種技術。

2 產時外科

2.1 產時外科的國內外現狀 隨著發育生物學、圍生醫學、影像學技術的發展，近年從胎兒外科衍生出先天性畸形的早期干預新模式—產時外科手術，一般是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出后立即進行的對出生缺陷兒的矯治手術，被認為是介于胎兒手術與新生兒手術之間的一種手術方式。1989年由Norris和同事首次報道了對頸前腫塊胎兒實施了胎盤支持的手術[16]，到1996年產時胎兒手術已經成為維持胎盤循環進行手術操作的常用手段，并且適應證逐漸增加，到2006年此技術進一步發展，Marwan等將產時胎兒手術后聯合外部膜式氧合器繼續治療患兒的先天異常疾病。產時手術的理念是在產房分娩(剖宮產術)后，即在產房(手術室)內保證母體安全的前提下對先天性畸形胎兒進行早期干預，獲得比產后治療更好的治療效果，被看作是先天性畸形患兒早期外科干預的更為安全的途徑。

產時手術具有特有的優勢，可避免開放式胎兒手術可能導致的早產、羊水滲漏、子宮破裂、胎盤早剝和宮內感染等嚴重并發癥，相比于傳統的新生兒外科手術，可更早處理先天性畸形疾病，實行零轉運，術中、術后的感染機會少，并可較早中斷先天性畸形兒病理狀態的進一步發展，切口疤痕反應小，也可減少家長精神痛苦。此外，保留的臍帶血可回輸給患兒，還可避免發生輸血反應，也可縮短住院時間，降低治療費用，使矯治手術治療效價最大化[17]。目前國內外多家綜合醫院已開始開展產時外科手術，主要包括：頸部淋巴管瘤切除術、巨大臍膨出修補術、腹部巨大囊腫切除術、臍尿管囊腫及瘺手術、氣管旁腫瘤摘除術、先天性膈疝修補矯正術、腹裂修補術、神經管缺損(脊髓脊膜膨出等)修補術、腎積水解除手術、先天肛門直腸畸形修復手術、先天腸閉鎖手術、外生殖器畸形矯正手術、頭皮缺損修復手術，以及超聲引導下經皮穿刺的經導管胎兒心臟介入手術(胎兒主動脈瓣球囊成形術、肺動脈瓣球囊成形術及球囊房隔造口術或者卵圓孔擴張術)等[18～20]。大多數臨床研究結果已證實經過產時外科干預的胎兒預后較好，且產婦術后恢復快，未出現特殊并發癥，因此產時手術應用于臨床是可行的。

開展產時外科，要求對每一例先天性畸形胎兒均進行深入細致的分析，綜合評價，從胎兒發育、外科治療和營養支持等不同層面擬定治療方案，并對可能出現的并發癥擬出相應的處理措施。原則上，一般需要建立以小兒外科為中心，包括產科、新生兒重癥病房、麻醉科為依托的聯合工作中心，通過小兒外科、產科、兒科、麻醉科及手術室等多科密切協作，開設出生缺陷兒救治的綠色通道，充分評估手術利弊，選擇合適的手術時機和方式，才能達到最佳的手術效果。

2.2 產時外科的分類 廣義的產時手術可包括完全胎盤支持的產時胎兒手術(operation on placental support，OOPS)、子宮外產時處理(exutero intrapartum treatment，EXIT)及產房外科手術(in house surgery，IHS)，其實質都屬于圍產外科的一部分，但由于手術時胎兒與母體的狀態不一與胎兒出生時間不同等諸多因素的存在，目前分類尚不統一。

2.2.1 完全胎盤支持的OOPS OOPS是指將胎兒取出宮外，在不斷臍帶保持胎兒胎盤循環的情況下，直接對出生缺陷兒進行手術治療，待手術結束后再行斷臍處理。OOPS與EXIT不同之處在于手術的整個過程完全在臍帶循環支持下進行，不需進行氣管插管。但是臨床實踐很快發現，僅僅不斷臍帶的情況下并不能夠保證子宮胎盤提供足夠的血氧，因此OOPS只適合產時手術所需時間較短的情況，臨床開展較少，并很快被EXIT取代。

2.2.2 EXIT EXIT是指在保持胎兒胎盤循環的同時對胎兒進行氣管插管或行胎兒手術，以保證胎兒離開母體時的氣道通氣，去除阻礙胎兒呼吸誘因，解除呼吸道梗阻，然后切斷臍帶，在產房對出生缺陷新生兒進行的手術。EXIT技術的核心是保證足夠的子宮胎盤血供，為手術的順利完成提供足夠的時間。需要在術前給予母體高濃度的吸入麻醉和宮縮抑制劑，并將胎兒的頭及上半身娩出體外，給予持續保溫及羊膜腔羊水樣液體灌注，才能讓子宮松弛，保持宮腔一定的容積，防止發生胎盤剝脫[21]。EXIT最初用于先天性膈疝患兒氣管夾的摘除，后來適應證范圍逐漸擴大，主要包括：①重型先天性膈疝；②頸部巨大腫塊；③先天性高阻力氣道綜合征(CHAOS)；④巨大肺部或縱隔病變；⑤嚴重先天性心臟病需裝置體外生命支持(ECMO)等。雖然EXIT對于胎兒畸形早期治療具有特有的優勢，但在我國開展的時間不長，多家醫療機構已報道開展EXIT，且大都取得良好的效果，但總體來看，我國EXIT技術尚不成熟，仍有諸多方面需要探索和改進：①孕婦及胎兒共同麻醉技術，既要維持子宮松弛狀態，又要避免子宮大量出血以及胎盤早剝；②不同的胎盤位置、胎兒體位選擇不同的手術入路及方式；③準確的產前診斷及術前評估，嚴格掌握手術指征，選擇合適的干預時機；④術后完善胎兒監護與長期隨訪，對比療效差異，總結經驗。

2.2.3 IHS IHS是指在產房分娩后(包括剖宮產)的外科畸形患兒立即在產房內進行早期外科手術干預。IHS的開展，在選擇病種上，一定要以患兒為中心，將IHS的適應證嚴格控制為新生兒出生后，若不及早矯治，則可能加重這種疾病和(或)導致患兒死亡的先天性畸形，如體表缺陷導致內臟外露、先天性膈疝等。由于未成熟兒、低體質量兒對外科手術的耐受力遠不及足月正常體質量兒，而多于36～37孕周分娩，因此必須應充分評估其是否合并染色體畸形，以及是否合并其他嚴重畸形等問題，制定手術計劃，做好提前分娩的準備。IHS的順利開展，建立在產科、影像科、婦保科等科室準確的產前檢查，小兒外科、兒科以及產科綜合的病情判斷和指針掌握，手術室統籌協調，多學科相互配合，術后由新生兒重癥病房監護和管理。而這也是我國開展IHS的一大難題，是臨床醫學的一項系統工程，目前只能在少數大型綜合醫院開展。因此，規范開展產時外科診治的范圍與制定合理的流程、標準及指針，建立多學科快速合作機制，讓患兒在有限的時間內得到及時的治療，可以改變很多不幸家庭的命運。

3 胎兒手術、產時手術的臨床應用

3.1 先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH) CDH是由于單側或雙側膈肌發育缺損，導致腹腔臟器疝入胸腔，造成解剖關系異常，從而引起一系列病理、生理變化的疾病，CDH的發病率為1/2500～1/2000[22]，CDH患兒出生后常常因為肺發育不良和肺動脈高壓導致嚴重呼吸功能障礙而死亡。有研究統計，約20%的CDH患兒死于肺發育不良和持續肺動脈高壓，當伴有其他臟器畸形時，死亡率甚至高達90%[23]。在過去的20年中，CDH在世界范圍內的產前檢出率已提高到50%～60%，從最早期的觀察胎兒的肺/頭比值(LHR)、胎兒肝臟的位置到超聲診斷以及磁共振測定肺容量等方法的應用，產前診斷CDH已不是難題，而產前治療CDH的目的是逆轉胎肺發育不良，恢復胎肺的生長，產前干預時機在孕24～28周，CDH產前手術方式主要分為以下幾種：①開放式宮內膈肌修補術，此術式風險較大，且術后遠期存活率較產后治療并沒有明顯的提高，現已較少應用。②胎兒鏡下腔內氣管阻塞術 (fetal endoluminal tracheal occlusion，FETO)，該手術的原理是隨著胎兒呼吸運動，胎肺分泌的液體與羊水互換，阻塞胎兒的氣管以阻止肺內液體的流失，從而誘發肺組織拉伸，反過來以氣管、支氣管以及肺血管生長的形式來促進胎肺的發育[24]。FETO很大程度上取代了開放式氣管夾閉或阻塞的方法，常常利用胎兒鏡在胎兒氣管隆突部位放置一球囊，具有手術創傷小、手術時間短、降低了手術風險和并發癥少等優點。FETO目前僅在歐洲少數醫療機構開展，其提供的數據顯示，球囊置入平均年齡在孕27周，34周移除球囊，該研究開展210例球囊置入手術，胎兒出生存活率為97.1%，48.0%的治療后胎兒能健康出院，結果表明，FETO手術干預能有效提高CDH胎兒存活率[25]，成為有效的CDH產前干預措施。美國現針對嚴重CDH多采用EXIT-TO-ECMO技術干預，其存活率約為65%，而有研究發現產時行開放膈肌修補術僅在輕、中型CDH預后較好，重型CDH合并嚴重肺發育不良的胎兒預后沒有得到明顯改善，且不宜行產時手術[26]。

3.2 脊髓脊膜膨出(Myelomeningocele，MMC) MMC是神經系統最常見的先天畸形疾病，是由于神經管未閉或閉合不全導致腦膜和脊髓通過椎管膨出。Adzick通過臨床和實驗證據在病理生理學上驗證了MMC“2次打擊學說”，即“神經胚缺陷導致開放性脊柱缺陷”和“暴露的神經、脊髓在子宮內環境下與羊水產生一系列化學效應”[27]。MMC發病率為1/3000～1/2000，可導致嚴重的終生殘疾、截癱、腦積水、膀胱功能障礙以及其他神經功能異常癥狀。MMC產前診斷并不困難，借助精密超聲和母體血清甲胎蛋白檢測并結合MRI在妊娠中后期檢出率約為80%～90%。有動物實驗證實在宮內早期修復、關閉膨出的脊髓可阻斷脊髓脊膜長時間機械及羊水化學損傷，使受損神經組織再生，減輕腦積水。Adzick1998年第一次成功開放修補胎兒MMC，他提出建議干預時間應在孕19～25周[28]，一項研究分析比較已報道的MMC產前與產后案例，胎兒MMC宮內治療將腦室分流術從85%下降到40%，能較為理想地恢復胎兒脊髓及背部解剖結構，減輕脊髓神經損傷，降低了后腦疝的發生率，出生后幾乎沒有腦干功能障礙。更為重要的是，在一項MMC產前干預胎兒出生后長期隨訪調查發現大多數孩子推理認知能力保持在較高的水平，美國國立衛生研究院(NIH)開始贊助一項MMC胎兒干預的多中心前瞻性研究，希望更好地改進MMC的產前干預措施。MMC胎兒手術的方式主要是開放式宮內神經外科分層關閉法，切除膨出的囊壁，分離粘連的神經組織，切割神經基板，游離硬脊膜覆蓋神經基板并將其閉合。目前已有胎兒鏡下手術成功的報道，但總體成功率仍較低。

3.3 下尿路梗阻(Lower Urinary Tract Obstruction，LUTO) 胎兒下尿路梗阻是指各種解剖異常引起的遠端尿路梗阻，可通過產前超聲診斷在孕12～14周即被診斷出，女性患病胎兒往往是由于復雜性泄殖腔發育異常導致，而男性胎兒最常見形成原因是：①后尿道瓣膜；②尿道閉鎖。其中最常見的后尿道瓣膜癥如不及時治療，可導致完全性尿道梗阻，阻礙腎小球的分化，造成腎臟發育不全、腎積水、膀胱嚴重擴張或肥大，最終引起腎功能衰竭，此外伴有胎肺發育不全，繼發嚴重的羊水過少，產前診斷出LUTO未處理的胎兒死亡率為45%，如繼發羊水過少，圍產期死亡率甚至高達95%，即使懷孕期羊水正常的胎兒出生后最終腎功能衰竭的發生率也超過50%[29]。因此LUTO胎兒產前干預非常有必要。宮內治療的目的是解除尿路梗阻以幫助腎臟發育，恢復正常的羊水量預防胎肺發育不良。研究者們認為手術的指征為：①染色體核型為男性；②產前檢查符合LUTO并繼發羊水過少；③嚴重的尿路梗阻并仍有足夠的腎功能。具體的手術方式主要包括：①胎兒鏡下切除后尿道瓣減輕阻塞，恢復膀胱生理功能；②經皮膀胱羊膜腔分流術，此術式后并發癥較多；③子宮內輸尿管皮膚造口術；④胎兒鏡膀胱造口術等?？筛鶕煌墓Ｗ璨课缓统潭冗x擇不同的手術方式，但是從長期的研究結果來看，術后約1/3的患兒仍需要行腎透析或腎移植，這與產后治療相比并沒有明顯的改善。

3.4 骶尾部畸胎瘤(Sacrococcygeal teratoma，SCT) SCT是胎兒及新生兒最常見的腫瘤，其發病率為1/40000～1/30000，出生時一般為良性。雖然SCT發病率較低，但可發生惡變，惡性畸胎瘤預后差，死亡率高，因此一旦確診，應盡早手術切除。SCT產前檢出難度較大，胎兒期高死亡率主要與腫瘤的大小和血流量有關，腫瘤內部出血可導致腫瘤迅速增大和胎兒貧血，大量血液分流致使胎兒繼發高排性心力衰竭，胎兒期宮內干預能逆轉胎兒心力衰竭。宮內干預的指征：①妊娠28周前，已出現巨大胎盤或胎兒水腫，若胎兒水腫發生在28周后，可考慮選擇合適時機終止妊娠通過EXIT下切除腫瘤[30]；②未合并母親鏡像綜合征。目前手術的主要方式有：①開放性胎兒手術直接切除腫瘤或阻斷腫瘤血供；②經皮超聲引導下射頻消融阻斷腫瘤血供[31]；③胎兒鏡下激光阻斷腫瘤血供。國外的研究發現，SCT經過胎兒手術干預后，胎兒水腫多可在2～3周內明顯消退。

3.5 先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenitalcystic adenomatoid malformation of the lung，CCAM) CCAM是一種罕見的肺發育異常，占先天性肺部畸形的25%，本病的發病機制尚不清楚。研究認為可能是由于胚胎發育時，終末細支氣管過度生長，形成多囊性包塊，被認為是一種錯構瘤樣病變而并非真正的瘤，其預后多取決于肺病變的大小和繼發肺水腫的程度，出生時可無癥狀或因肺水腫或合并肺發育不全導致新生兒期死亡。CCAM的產前干預是為數不多的成功的例子之一，手術時間一般選擇在孕21～27周，對于單個大囊腫適宜采用胸腔-羊膜腔分流術，但也可發生分流管移位、阻塞等引發早產、胎膜早破等并發癥。而對于多囊性或實性為主的胎兒，多采用開放性胎兒肺葉切除術，可為胎肺發育贏得足夠的時間，提高患兒生存率。如果妊娠32周以上合并胎兒水腫或持續縱隔移位，可考慮選擇合適時機終止妊娠通過EXIT下切除囊腫[30]。

3.6 雙胎輸血綜合征(Twin-to-twintransfusion syndrome，TTTS) TTTS是雙胎妊娠中的一種嚴重并發癥，是指兩個胎兒之間通過胎盤的血管吻合進行異常血流輸注，導致血流分布不均，供血胎兒貧血，羊水過少，生長遲緩，受血胎兒呈高血容量，明顯水腫，羊水過多。圍產兒死亡率極高，未經治療的死亡率為70%～100%，多見于單絨毛膜囊雙胎，發生率約占單絨毛膜囊雙胎妊娠的4%～35%，在雙胎妊娠中發生率約為1.6%，由于近年來輔助生殖手段應用，雙胎妊娠增多，發病率更是不斷增高。目前產前干預的主要方法包括：①胎兒鏡激光凝固異常胎盤血管，或電凝切斷受血胎兒臍帶，至少保障其中一個胎兒的生存[32]。國外報道孕26周前接受激光治療可顯著降低TTTS的死亡率和改善胎兒神經系統的發育[33]。②子宮切開取出異常胎兒或直接阻斷兩胎兒的異常胎盤血液交換。③腹腔鏡下結扎或阻斷胎盤表面異常血流通道。④羊膜囊穿刺，減少羊水量。有meta分析研究顯示，經胎兒鏡下血管凝集術預后明顯好于羊膜囊穿刺[34]。⑤英國圣喬治醫院在超聲引導下激光凝固環繞胎盤的異常交通血管，也取得了良好的療效[35]。

3.7 胎兒先天性心臟病(fetal congenital heart disease，FCHD) FCHD是最常見的出生缺陷之一，是指在胚胎發育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常，發病率占出生活嬰的0.4%～1%，FCHD患兒可以同時合并多種畸形，癥狀千差萬別，輕者可無癥狀，重者出生即出現嚴重癥狀如缺氧、休克甚至夭折。隨著產前胎兒超聲心動圖的應用，胎兒心血管異常產前檢出已不困難，大多數胎兒心血管異常無需在胎兒期進行干預，生后可自愈、緩解或再行治療。但少數嚴重的心血管異常需在胎兒期進行及早干預。目前國外已有應用胎兒心臟介入治療，1986年Carpenter等首次經胸腔安置胎兒心臟起搏器治療胎兒心律失常，此后也有研究者應用胎兒鏡安置胎兒心臟起搏器，但未取得理想的效果，且手術風險較大。也有研究中采用超聲引導下經皮、子宮穿刺行閉合性胎兒心臟手術，主要包括胎兒主動脈瓣球囊成形術、肺動脈瓣球囊成形術及卵圓孔擴張術等，成功率已提高至70%以上，但出生后仍需其他后續治療，胎兒先天性心臟手術的開展風險難度較大，遠期療效仍需進一步臨床研究證實。嚴重的FCHD如法洛四聯癥合并肺動靜脈畸形或合并肺發育不良有報道可在EXIT支持下行ECMO治療，今后在EXIT下安置ECMO行胎兒治療可能有廣闊的應用前景。3.8 唇腭裂 唇裂和腭裂是最常見的顱面部畸形，目前胎兒期干預治療多考慮危害較大的先天畸形，而對唇腭裂而言，胎兒手術最大的優勢在于胎兒皮膚傷口再生和修復能力強，出生后不留瘢痕，給父母及孩子減輕了極大的心理負擔，對于整形外科醫生有極大的吸引力，加之近年胎兒鏡的應用，避免了子宮切開胎兒手術的創傷，降低了胎兒及孕婦的風險。但唇腭裂胎兒外科的開展仍需解決諸多倫理學問題。

4 總結和展望

在過去的三十年，胎兒外科以及產時、產房外科技術已臨床應用于救治危及胎兒生命的先天畸形疾病，并取得了一些成果[36]，但就我國的發展現狀來看，仍然處于初步階段，技術尚不成熟，臨床開展胎兒外科或產時外科手術，需嚴格掌握病例篩選，圍繞“盡可能的減少孕婦、胎兒手術風險”的基本原則，嚴格控制手術適應證。目前隨著微創技術的迅速發展和產前檢查監測手段的不斷提高，胎兒疾病醫學倫理觀念的進步與轉變，先天畸形患兒增多以及患兒家屬對生活質量的要求更高，相信胎兒外科及產時、產房外科手術將有更大的發展空間，同時也需要各級醫院、各個科室團結協作，收集更多的隨機臨床病例研究數據，努力探索出適合我國醫療國情的圍產外科醫療規范，成為挽救畸形胎兒生命新的有效的途徑。

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劉文英，男，博士，博士后，主任醫師，教授，碩士及博士研究生導師。中華醫學會小兒外科學會常務委員兼胸心學組副組長、胸科協作組組長，四川省醫學會小兒外科專委會主任委員，四川省預防醫學會兒童傷害防治分會副主任委員，四川省學術技術帶頭人，四川省衛生計劃領軍人才。主要研究方向：兒童胸外科、胸壁畸形、先天性膈疝，血管瘤、血管畸形，消化道畸形等小兒外科臨床與科研工作。

2016-05-30)