集束干預(yù)護(hù)理在創(chuàng)傷患者不明原因發(fā)熱合并多重耐藥菌感染患者中的應(yīng)用效果評價(jià)

孫艷杰，徐 麗，范阿靈，關(guān)瑞麗，劉麗蕓，趙麗英，琚紹靜，王桂芝，吳嘯波，馬鐵鵬

(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)一科，河北 唐山 063000)

集束干預(yù)護(hù)理在創(chuàng)傷患者不明原因發(fā)熱合并多重耐藥菌感染患者中的應(yīng)用效果評價(jià)

孫艷杰，徐 麗，范阿靈，關(guān)瑞麗，劉麗蕓，趙麗英，琚紹靜，王桂芝，吳嘯波，馬鐵鵬

(河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)一科，河北 唐山 063000)

目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)對不明原因發(fā)熱合并多重耐藥菌感染創(chuàng)傷患者的干預(yù)效果。方法 將84例不明原因發(fā)熱合并多重耐藥菌感染創(chuàng)傷患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和集束化護(hù)理組各42例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理組制定集束化護(hù)理程序并實(shí)施，比較兩組患者的住院情況、治療效果等級、細(xì)菌學(xué)評價(jià)等級、轉(zhuǎn)歸情況、滿意度等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者感染前的住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；集束化護(hù)理組的細(xì)菌學(xué)評價(jià)效果等級優(yōu)于對照組，滿意度明顯高于對照組，日均住院費(fèi)用、感染后的住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)等指標(biāo)明顯低于對照組，痊愈率高于對照組，病死率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對不明原因發(fā)熱合并多重耐藥菌感染創(chuàng)傷患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，可大大縮短住院時(shí)間，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)理效果明顯。

不明原因發(fā)熱；多重耐藥菌感染；集束化護(hù)理；創(chuàng)傷患者

不明原因發(fā)熱(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是指發(fā)熱持續(xù)3周以上(包括一周住院時(shí)間)，體溫≥38.3 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷者[1]。FUO患者因其疾病的難診治性，確診前后使用多種抗生素，特別是使用抗生素診斷性治療[2]，容易合并多重耐藥菌(multi-drug resistant bacteria，MRB)感染。近年來FUO患者合并MRB感染的患者日益增多。研究資料顯示，集束化護(hù)理干預(yù)體系可以明顯提高患者的護(hù)理依從性，可為FUO合并MRB感染的患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理指南[3]。集束化護(hù)理程序(bundles of care，BOC)是以循證醫(yī)學(xué)的思想和理論為基礎(chǔ)，為患者提供具有科學(xué)證據(jù)的治療方案及護(hù)理干預(yù)，以處理和應(yīng)對臨床上的疑難性疾患，達(dá)到治療疾病改善健康狀態(tài)的目的[3，4]。BOC護(hù)理程序的基本治療目標(biāo)為：指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能全面、優(yōu)化、合理的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4]。近年來我院引入集束化護(hù)理思想，在循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)專家根據(jù)FUO合并MRB感染患者的具體情況，研究制定有循證支持的護(hù)理措施，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月，以發(fā)熱(熱程3周至14個月)為主癥狀收入院，符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)院感監(jiān)測，合并MRB感染的84例患者為研究對象，其中男48例，女36例，年齡15～87歲[(51.62±20.55)歲]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：多重耐藥菌是指對3類或3類以上類別抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌。入院48 h內(nèi)送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽性，屬社區(qū)獲得或院外輸入性感染。經(jīng)多次培養(yǎng)結(jié)果提示同一種菌的患者僅采集首次資料；病因的確定均以患者出院診斷為準(zhǔn)，并經(jīng)主管醫(yī)生核實(shí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將84例患者分為對照組和集束化護(hù)理組各42例，兩組年齡、抗菌藥物使用、基礎(chǔ)疾病情況、病原菌是否院外帶入、侵襲性操作、病因構(gòu)成等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法 對照組：以衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，由病房感控員及護(hù)理人員查閱研究對象的住院病歷，對患者進(jìn)行全程跟蹤并實(shí)施常規(guī)性的護(hù)理措施，包括：常規(guī)使用抗生素、護(hù)理人員加強(qiáng)手衛(wèi)生、常規(guī)隔離患者、常規(guī)消毒等。集束化護(hù)理組[5～7]：本組的護(hù)理程序是由病房感控員及護(hù)理人員查閱相關(guān)的資料，在衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》指導(dǎo)下制定集束化護(hù)理程序：①由院感控科醫(yī)師對參加本組研究對象護(hù)理工作的全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染的處理程序及標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生培訓(xùn)及督導(dǎo)；②督導(dǎo)和培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員遵守嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；③對可疑微生物標(biāo)本及時(shí)送檢；④做好隔離防護(hù)，具體有：實(shí)行單間隔離，開立隔離防護(hù)醫(yī)囑，隔離房間有隔離標(biāo)識和隔離衣；與患者有接觸的物品及時(shí)消毒處理，專人專用；根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、病理及生理等特征，合理使用抗生素；⑤加強(qiáng)清潔和消毒工作，增加MDRO感染者衛(wèi)生消毒頻次；⑥按照國家衛(wèi)生部的醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范進(jìn)行醫(yī)院空氣凈化管理。

1.3 觀察指標(biāo) 搜集并比較兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用等資料，并在兩組研究對象開展護(hù)理滿意度調(diào)查，圍繞護(hù)理程序、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)與能力、健康指導(dǎo)、護(hù)理效果等方面進(jìn)行滿意度調(diào)查(每個維度總分10分，10分為非常滿意，0分為最不滿意)，最終根據(jù)患者對護(hù)理程序的上述維度進(jìn)行評分(總分50分)，根據(jù)評分將滿意度評定為如下三個等級[5～7]：≥40分為很滿意；30～40分為比較滿意；<30分為不滿意。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]：分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效等四個等級。痊愈：治療后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；顯效：治療后病情明顯減輕，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；有效：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥72 h臨床癥狀或體征仍在或加重，用藥3d病情加重，而改用其他抗生素。細(xì)菌學(xué)評價(jià)[9]：分為清除(治療結(jié)束后第一天所取標(biāo)本中沒有致病菌)、部分清除(在原有多種致病菌中有一種已被清除)、替換(在治療期或治療結(jié)束后第一天，分離到一種新的致病菌，但沒有任何臨床癥狀，也不需要進(jìn)行治療)、再感染(治療結(jié)束后第一天，分離到一種新的致病菌，并出現(xiàn)感染癥狀和體征，需給予治療)等四個等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的住院情況比較 兩組患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)等指標(biāo)比較見表2。兩組患者感染前的住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；對照組的日均住院費(fèi)用、感染后的住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)等指標(biāo)明顯高于集束化護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者的住院情況比較

2.2 兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況比較 集束化護(hù)理組痊愈率高于對照組，病死率低于對照組，總體治療效果等級優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況比較 [n(%)]

2.3 兩組感染病例的細(xì)菌學(xué)評價(jià) 集束化護(hù)理組的細(xì)菌學(xué)評價(jià)效果等級優(yōu)于對照組，細(xì)菌清除率及部分清除率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表5。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度評價(jià) 集束化護(hù)理組的護(hù)理滿意度總體優(yōu)于對照組(P< 0.05)，滿意度(90.48%)明顯高于對照組(69.05%)(χ2=5.974，P= 0.015)，見表6。

表4 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

表5 兩組感染病例患者的細(xì)菌學(xué)評價(jià)比較 [n(%)]

表6 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

FUO是內(nèi)科臨床上常見的疑難癥，病因多達(dá)200余種[3]，包含了各種感染性、腫瘤性、自身免疫性疾病等，診斷較為困難。而FUO患者合并多重耐藥菌感染無疑加重了診斷與治療的難度，嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸。臨床上，感染性疾病仍然是臨床控制FUO合并多重耐藥菌感染關(guān)注和工作的重點(diǎn)。研究顯示：結(jié)核感染成為FUO重要病因[4，5]，臨床實(shí)踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染涉及多個部位和器官，病情重且復(fù)雜，這為控制FUO合并多重耐藥菌感染增加了難度。因此，需要強(qiáng)調(diào)的是：FUO合并多重耐藥菌感染患者中確診為結(jié)核感染的病例需要引起進(jìn)一步的重視及研究。對于本研究納入的84例患者而言，多數(shù)患者伴隨基礎(chǔ)疾病，并且有使用抗生素和侵襲性操作經(jīng)歷，提示患者病情較重，有多家醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)歷或由本院重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入有關(guān)[9]。近年來，流行病學(xué)資料顯示：FUO合并多重耐藥菌感染患者有低齡化的趨勢，這是臨床醫(yī)學(xué)界越來越關(guān)注FUO的主要原因之一[10]。

FUO合并多重耐藥菌感染患者的危險(xiǎn)因素之一是侵襲性操作，尤其是置入性導(dǎo)管是引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一[11，12]。因此，本研究呼吁：廣大醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)應(yīng)自覺遵守操作規(guī)程，熟練掌握操作方法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，減少有創(chuàng)檢查和治療的頻度。抗生素的不合理使用是多重耐藥菌產(chǎn)生的重要原因。本研究中，抗菌藥物的使用比例遠(yuǎn)高于未使用抗菌藥物病例。因此，本研究認(rèn)為對發(fā)熱患者是否合理使用抗生素的現(xiàn)況應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查，及時(shí)規(guī)范對FUO合并多重耐藥菌感染患者的抗生素使用[13]。

近年來，越來越多的醫(yī)務(wù)人員提出：對FUO合并多重耐藥菌感染患者進(jìn)行合理化的護(hù)理程序，可以大大降低患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用，減少進(jìn)一步感染的機(jī)會。但目前對FUO合并多重耐藥菌感染患者的護(hù)理程序尚未形成統(tǒng)計(jì)的規(guī)范[14，15]。本研究在總結(jié)以往文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，遵循循證護(hù)理的思想，對部分FUO合并多重耐藥菌感染患者實(shí)施了集束化護(hù)理干預(yù)程序，從住院的基本情況、治療效果、感染患者的細(xì)菌學(xué)評價(jià)、護(hù)理滿意度等方面與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理效果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：集束化護(hù)理干預(yù)程序確實(shí)可以大大縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且護(hù)理效果比較滿意，患者對整個護(hù)理程序的護(hù)理滿意度較高，具有較高的臨床價(jià)值。因此本研究建議：對FUO合并多重耐藥菌感染患者，如有條件，盡可能從以下方面進(jìn)行護(hù)理[3，4，16]：①目標(biāo)性監(jiān)測：醫(yī)院建立完整的院感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，病房設(shè)感控員，檢驗(yàn)科室一旦檢出多重耐藥菌，通知院感辦及病房感控員，感控員對多重耐藥菌患者進(jìn)行登記，并監(jiān)督做好消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。②早期對FUO患者全面進(jìn)行病原學(xué)及藥敏檢測結(jié)果監(jiān)測，規(guī)范檢測過程中血培養(yǎng)的采集，嚴(yán)格無菌操作。③對FUO患者周圍環(huán)境進(jìn)行有效的清潔和保護(hù)，嚴(yán)格管理患者的體溫計(jì)及生活用品，不交叉使用，避免交叉感染。④制定嚴(yán)格的陪伴及探視制度，家屬探視每次小于2人，治療及查房時(shí)間無陪伴探視。對FUO患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，如抗生素的使用，預(yù)防院內(nèi)感染等，取得患者及家屬的理解及配合。⑤加強(qiáng)院內(nèi)感染知識培訓(xùn)。定期對臨床工作人員(醫(yī)生，護(hù)士及其他人員)進(jìn)行院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，包括手衛(wèi)生、消毒隔離、院內(nèi)感染控制等內(nèi)容。⑥定期對帶管患者進(jìn)行評估，減少留置導(dǎo)管時(shí)間。注意尿管，胃管的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵襲性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。⑦根據(jù)醫(yī)院對多重耐藥菌感染控制要求，對多重耐藥菌感染患者做好消毒隔離。⑧保護(hù)病房其他患者。對檢出菌相同患者統(tǒng)一安置，盡量安置在同一病房，避免與免疫力底下，需保護(hù)性隔離患者接觸。

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Application evaluation of cluster nursing intervention in trauma patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections

SON Yan-jie，XU Li，F(xiàn)AN A-ling，GUAN Rui-li，LIU Li-yun，ZHOU Li-ying，JU Shao-jing，WANG Gui-zhi，WU Xiao-bo，MA Tie-peng

(The First Department of Trauma，Tangshang Second Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China)

Objective To investigate the application effect of cluster nursing intervention in trauma patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections.Methods Eighty-four patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections were randomly divided into control and experimental group，42 in each group.The control group

conventional nursing while the experimental group received cluster-nursing intervention.The status of hospitalizations，treatment effect level，bacteriological evaluation level，outcomes and patients’ satisfaction were compared between the two groups.Results There was no difference in days of hospital stay between the two groups (P> 0.05).The bacteriological evaluation level，patients’ satisfaction and cure rate in the experimental group were all higher than those in the control group while the average daily cost of hospitalization，days of hospital stay after infection，days of ventilator used and mortality in experimental group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion The cluster nursing interventions for trauma patients with unknown origin fever combined with multiple drug-resistant infections can greatly shorten hospital stay and decrease the economic burden.The nursing effect is obvious.

Fever of unknown origin；Multi-drug resistant infections；Cluster nursing；Trauma patients

唐山市科技局計(jì)劃項(xiàng)目(編號：12130237b)

R441.3;R827.6

A

1672-6170(2016)04-0167-04

2016-02-15；

2016-04-18)