臨床應用游離背闊肌肌皮瓣修復肢體軟組織缺損的體會

靖樹林, 盛　輝, 田恒進, 王志勇, 張治家, 李德保, 沙震興, 崔滿意

(江蘇省泰興市人民醫院 整形外科, 江蘇 泰興, 225400)

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臨床應用游離背闊肌肌皮瓣修復肢體軟組織缺損的體會

靖樹林, 盛輝, 田恒進, 王志勇, 張治家, 李德保, 沙震興, 崔滿意

(江蘇省泰興市人民醫院 整形外科, 江蘇 泰興, 225400)

關鍵詞:背闊肌肌皮瓣; 軟組織缺損; 顯微外科; 胸背神經; 肌皮動脈

臨床上由于各種外傷致肢體軟組織缺損伴大片骨、肌腱外露的病例較為常見，應用背闊肌肌皮瓣移植具有血管蒂解剖較恒定、可切取面積大、切取相對簡單等優點。本研究探討游離背闊肌皮瓣移植修復大塊肢體軟組織缺損，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組8例，男6例，女2例，年齡25～69歲，受傷時間為7 d～2月，其中足背及足內側軟組織缺損伴肌腱和骨外露2例，足跟部軟組織缺損伴骨外露2例，小腿脛前軟組織缺損伴骨外露4例，皮瓣切取面積最大為25 cm×20 cm，最小為15 cm×10 cm。

1.2手術方法

1.2.1清創：創面徹底清創，盡量清除壞死感染組織，修整骨外露創面，鑿除壞死骨皮質，創面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復清洗，術中及時更換消毒巾和手術器械，測量創面大小。

1.2.2皮瓣設計：術前可用多普勒血流探測儀測定胸背動脈位置，并標記內、外側支血管的肌皮穿支的位置。根據創面大小、形狀和深度，皮瓣一般比創面大2～3 cm，以胸背動脈的走行投影為軸線，皮瓣的長為15～25 cm，寬為10～20 cm。

1.2.3皮瓣的切取：按切口設計線先行切開腋前皮膚和皮下組織，在背闊肌前緣和前鋸肌間隙，分離并找到胸背血管和胸背神經，仔細解剖胸背動脈和其內、外側支血管，結扎并離斷內側支血管，并注意保護分離胸背神經。沿其外側支血管的走行方向追蹤至入肌處，保留此點對應的皮膚表面作為皮膚穿支穿出點。自皮瓣的遠端掀起皮瓣，肌膜與淺筋膜間斷縫合固定，自肌膜下向近端解剖，沿途電凝血管穿支，邊解剖邊注意皮瓣的血運情況。除穿支點附近5～6 cm區域外，游離整個皮瓣，根據創面情況決定切取肌肉組織量，并確認肌皮穿支包括在內并注意不要損傷肌皮穿支。根據受區情況，一般在血管蒂部設計一個皮橋連同皮瓣，以保護吻合的血管蒂。由旋肩胛動靜脈近端切斷血管蒂，將肌皮瓣移位于創面，皮瓣邊緣與創緣皮膚間斷縫合，固定血管蒂，在手術顯微鏡下與受區血管吻合，供區創面<8 cm可直接拉攏縫合，如>8 cm予縮小創面后，另取中厚皮片移植覆蓋創面。皮瓣下放置負壓引流，術后給予抬高患肢，抗感染、解痙、抗凝及保溫治療。密切觀察皮瓣色澤及皮溫變化，并予相應處理。

2結果

8例移植的皮瓣全部成活，1例修復足跟創面術后2 h出現皮瓣血管危象，經探查重新吻合靜脈，皮瓣成活，創口均I期愈合。隨訪3個月～1年，移植皮瓣外形滿意，供瓣區疤痕隱蔽，上臂內收，內旋和后伸功能基本不受影響。

典型病例：男，59歲，因車禍致左脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損，在骨科急診行清創后，發現左小腿下段脛前及小腿后側皮膚缺損23 cm×12 cm的創面伴骨、肌腱外露，在骨科行外固定支架后創面VSD引流后轉入本科。經術前準備，于2015年5月全麻下行左下肢創面清創，設計左側背闊肌皮瓣25 cm×15 cm Ⅰ期轉移修復，胸背動脈與脛前動脈及靜脈端端吻合，術后皮瓣完全成活，隨訪半年，移植皮瓣外形滿意。

3討論

背闊肌皮瓣移植由于其可供瓣面積大、血管蒂恒定、口徑粗、供區部位隱蔽、吻合移植后血管通暢率較高等優點，已成為臨床上最常用的肌皮瓣之一。由于背闊肌的營養血管有多支，主要來自胸背動脈，而胸背動脈發自肩胛下動脈，胸背動脈平均外經為1.6～2.7 mm，平均長度(自旋肩胛動脈起點至胸部動脈神經血管門處)為3～4 cm[1]。所有胸部動脈均有同名靜脈與神經伴行。胸部動脈起自肩胛下動脈后，沿著背闊肌深表面與筋膜之間下行，斜行下行2～3 cm，在肩胛下角平面上方(1.0±0.4) cm，肩胛下角垂線外側(4.6±0.9) cm處即胸部動脈的分為內、外側支的分叉點[2]，即神經血管門。胸部動脈在此分為內側支與外側支(稱1級分支)，2支入肌后分別再發出不同方向的節段動脈(稱2級分支)營養相應節段的背闊肌[2-5]。內、外側2支血管各沿著背闊肌的肌膜表面潛行一段距離后，再進入肌肉層營養該肌肉組織，2分支分別在肌肉層走行，并不斷發出小分支到達周圍肌肉，同時發出肌皮穿支血管。因此，在切取皮瓣時如創面有較大空腔而需較多肌肉填塞時，只要確認穿支點位置后，在穿支點外3 cm處根據創面情況切取一定量的肌肉組織，只要不損傷血管穿支即可；如創面僅需覆蓋，切取皮瓣時可將胸背血管的內側支切斷，沿胸背血管外側支向下解剖，同時切斷胸背神經外側支而保留胸背神經的內側支，可最大限度地保留背闊肌的功能[6]，減輕皮瓣的臃腫。作者體會: ① 應用背闊肌肌皮瓣修復復雜性肢體軟組織缺損創面，皮瓣切取可大可小，設計靈活且皮瓣血供可靠; ② 對創面較深、有失活骨組織的，可適當切取較多的肌肉量，而單純皮膚軟組織全層缺損僅需解決創面覆蓋的受區，皮瓣可設計成帶少許肌袖，皮瓣外形不臃腫，修復后外形美觀; ③ 在切取皮瓣時，將保留胸背神經內側支支配背闊肌的功能，最大限度地保留了殘余背闊肌的功能。

手術注意事項: ① 術前可采用多普勒血流超聲探測儀檢查供區和受區血管的位置并做好標記，設計皮瓣時要比實際創面大2～3 cm。② 手術時創面徹底清創，盡量清除壞死組織，根據創面情況決定切取肌肉組織量。③ 在皮瓣解剖過程中，采取順逆結合的方法，最大限度地保留背闊肌功能。若創面不需較多肌肉組織，將胸前神經分出，切斷胸背神經外側支而保留胸背神經的內側支。④ 皮瓣移植后應放置皮下負壓引流管，以防皮下積血，影響皮瓣血供，并密切觀察皮瓣的血運情況。若出現皮瓣張力高、毛細血管充盈試驗過快，需及時行血管探查術。

參考文獻

[1]王煒. 整形外科學[M]. 1版. 杭州: 浙江科技出版社, 1999: 201.

[2]趙茹, 喬群, 柳成, 等. 背闊肌分區的解剖及臨床應用[J]. 中國修復重建外科雜志, 2003, 17(1): 38.

[3]楊方玖, 薛黔. 人背闊肌肌內神經分布和肌構筑特征及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2005, 23(5): 501.

[4]韓巖, 盧丙侖, 揚力, 等. 保留胸背神經的背闊肌皮瓣游離移植[J]. 中華顯微外科雜志, 2004, 27(3): 166.

[5]喬連銘, 蘇略, 王柏, 等. 背闊肌的血管神經供給及背闊肌皮瓣染色范圍的研究[J]. 白求恩醫科大學學報, 1998, 24(6): 595.

[6]沈鵬, 高志強. 胸背動脈穿支皮瓣的解剖研究與臨床應用進展[J]. 中國美容整形外科雜志, 2009, 20(6): 369.

中圖分類號:R 274.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-124-02

DOI:10.7619/jcmp.201609037

收稿日期:2016-02-02