攜帶感覺神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損17例

丁桂友，張桂紅，唐陽平，張興奎，苗峰，董中洋

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院 手足外科，安徽 阜陽 236028）

足跟部軟組織缺損在臨床中較為常見，因其有較厚的角質(zhì)層及脂肪墊，而且要求具備耐磨、耐壓及承受重量的特殊功能，一旦損傷缺損，因其生理功能的特殊性為其修復(fù)帶來許多難題。顯微外科的發(fā)展，為臨床修復(fù)提供了良好的技術(shù)保障[1]和較好的方法選擇[2-4]。2010年5月-2014年5月，我院應(yīng)用攜帶感覺神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損17例，術(shù)后皮瓣血運良好，外形、質(zhì)地、感覺、功能恢復(fù)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡26～61歲，平均40歲。左足7例，右足10例。缺損原因：車禍傷7例，機器絞傷3例，高處墜落傷2例，外傷后感染不愈3例，糖尿病潰破不愈2例。創(chuàng)面缺損面積：3.0 cm×4.0 cm～4.5 cm×8.0 cm，伴或不伴跟（腱）骨外露。17例均行急診手術(shù)清創(chuàng)，待創(chuàng)面新鮮后Ⅱ期應(yīng)用帶感覺神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：先用多普勒在足舟骨粗隆至第1跖骨頭內(nèi)側(cè)重點探明足底內(nèi)側(cè)動脈，再用亞甲藍標明內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣的交點，此為皮瓣的近側(cè)旋轉(zhuǎn)點。從該點向第1，2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設(shè)計的軸心線。在軸心線兩側(cè)跖骨頭后面的足底非負重區(qū)根據(jù)創(chuàng)面大小、外形設(shè)計皮瓣[4]。

皮瓣切取：患者取仰臥位，在腰-硬聯(lián)合麻醉下，先作第1跖骨頭近側(cè)皮瓣遠側(cè)切口，切開皮膚及跖筋膜，在足展肌與趾短屈肌間尋找足底內(nèi)側(cè)動脈。根據(jù)深或淺支的穿支穿出點，精確調(diào)整皮瓣切取范圍。于足展肌肌膜表面分離，由遠及近掀起皮瓣，結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動脈干遠端，將神經(jīng)主干留在原位，對進入皮瓣的神經(jīng)分支予以保留，并無損傷分離，形成以足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)為蒂的島狀皮瓣。將蒂部與受區(qū)間的皮膚切開，轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟創(chuàng)面。供區(qū)行全厚皮片植皮。

2 結(jié)果

本組17例術(shù)后皮瓣及植皮全部Ⅰ期成活愈合。隨訪8個月～4年，皮瓣血運良好，彈性佳，局部無臃腫，耐磨耐壓，感覺恢復(fù)良好，無局部皮膚潰瘍。

3 討論

3.1 皮瓣的選取理由及優(yōu)點

鑒于足跟部有較厚的角質(zhì)層及脂肪墊，而且有耐磨、耐壓及承受重量的特殊功能，損傷后易出現(xiàn)跟（腱）骨外露，故臨床處理較困難。如何選擇手術(shù)方式是恢復(fù)足跟部功能的關(guān)鍵。1987年Stevenson等[5]對足跟創(chuàng)面的修復(fù)提出了3個基本原則：有感覺、穩(wěn)定性好、外觀滿意。因此綜合考慮，具體根據(jù)創(chuàng)面缺損的形狀、大小，同時遵循“寧簡勿繁、寧近勿遠、能帶蒂勿游離”的原則[6]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)雖為足底中部非負重區(qū)，其中有與足跟負重部位相同的部分角化的生理結(jié)構(gòu)，皮膚耐磨、耐壓，皮下組織致密有彈性，皮瓣深面的跖筋膜可與跟骨很好貼附而減少皮瓣的活動以保持足跟的穩(wěn)定。由于皮神經(jīng)是直接連同皮瓣移位，移植后皮瓣的感覺恢復(fù)效果較好。既往中厚或全厚皮片植皮成活后不耐壓、不耐磨，易反復(fù)潰瘍。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣雖血運有保證，但損傷了小腿的主要血管，特別對伴有血管損傷的患者不適用；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣雖切取簡便，無需吻合血管，但皮瓣血管細小，動脈壓力差，抗壓性差[7]，并且術(shù)后對蒂部及小腿外觀影響明顯，且不耐摩擦；游離皮瓣移植費時費力，對顯微技術(shù)要求較高，且皮瓣臃腫，感覺差，舍近求遠。相比，我們采用攜帶感覺神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部中小面積軟組織缺損，效果較為滿意。

此皮瓣具有如下優(yōu)點：⑴皮瓣組織結(jié)構(gòu)與足跟部相近，且有良好的血運和感覺，修復(fù)足跟創(chuàng)面外觀、功能良好，耐磨耐壓，不影響穿鞋，皮瓣血運豐富，術(shù)后抗感染能力強；⑵皮瓣供區(qū)位于足底內(nèi)側(cè)非負重區(qū)，部位相對較隱蔽，切取后對足的負重功能及外觀影響小，且供區(qū)鄰近足跟，皮瓣移位方便；⑶皮瓣血管神經(jīng)蒂位置恒定，較易切取，技術(shù)要求不高，無需血管吻合。且不損傷主要血管，不影響足的供血；⑷由于皮瓣血供的多元性，可依據(jù)需要選擇足底內(nèi)側(cè)動脈的深支、淺支，內(nèi)踝前動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈作為皮瓣蒂。

3.2 手術(shù)注意事項

為獲得良好的治療效果，我們必須注意以下問題：⑴創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、預(yù)防傷口感染是保證手術(shù)成功的重要因素，對病史較長且已感染的創(chuàng)面術(shù)前需要準備創(chuàng)面，同時根據(jù)培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)中徹底清除壞死組織和血運不良組織后采用皮瓣修復(fù)，術(shù)后傷口留置引流，加強換藥，應(yīng)用敏感抗生素；⑵由于足底內(nèi)側(cè)皮瓣切取面積的局限性，只能適應(yīng)4.5 cm×8.0 cm以下中小面積的軟組織缺損；⑶在切取皮瓣時一定要達跖筋膜深面，使跖筋膜包含在皮瓣內(nèi)，在跖筋膜深面由外向內(nèi)掀起皮瓣，即可保護足底內(nèi)側(cè)動脈的穿支；⑷足底皮下有眾多纖維隔相連，組織致密，當皮瓣移位時，不易通過隧道抽出法轉(zhuǎn)移，只能切開皮膚行明道轉(zhuǎn)移；⑸皮瓣設(shè)計要合理，面積一般要略比創(chuàng)面大1.0～2.0 cm，這樣可無張力覆蓋創(chuàng)面；⑹根據(jù)受區(qū)皮神經(jīng)情況，切斷皮瓣遠端神經(jīng)前一定要做神經(jīng)阻滯。

[1]柴益民，林崇正，邱勛永，等.帶皮穿支血管的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2006,22（1）：34.

[2]陳振光，張發(fā)惠.踝足部創(chuàng)傷性骨病損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志，2008,31（1）：81-83.

[3]林浩，王祝民，叢華，等.足踝部軟組織缺損顯微外科修復(fù)的體會[J].中華顯微外科雜志，2008，31（4）：317-318.

[4]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006.9，710.

[5]Stevenson TR,Greene TL,Kling TF Jr.Heel reconstruction with the deep circumflexiliac artery osteocuta neous flap[J].Plast Reconstr Surg,1987,79(6)：982-986.

[6]劉勇，沈毓書，韋紹仁，等.帶血管蒂島狀皮瓣肌皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，1997,20（2）：143-144..

[7]秦建軍.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損的應(yīng)用[J].實用手外科雜志,2010,24（3）：223-224.