燒傷早期兩種大隱靜脈置管效果的比較研究

黃惠民, 鮑同柱, 陳　墾, 趙龍桃

(三峽大學第一臨床醫學院·宜昌市中心人民醫院 燒傷科, 湖北 宜昌, 443000)

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燒傷早期兩種大隱靜脈置管效果的比較研究

黃惠民, 鮑同柱, 陳墾, 趙龍桃

(三峽大學第一臨床醫學院·宜昌市中心人民醫院 燒傷科, 湖北 宜昌, 443000)

燒傷; 大隱靜脈切開置管; 留置針

小兒大面積燒傷早期，患兒體液丟失多，有效循環血量不足，血管處于塌陷狀態，增加了表淺靜脈穿刺建立補液通道的難度，反復淺靜脈穿刺增加了患兒的痛苦，導致燒傷早期復蘇延遲。這種情況下多采用大隱靜脈切開置管補液。該方法的弊端是大隱靜脈不可逆的損傷，血管管腔外露增加了感染的風險。本科將大隱靜脈切開置管術改進為直視下大隱靜脈留置針穿刺置管術，現將上述兩種置管效果的對比研究報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本科2010年1月—2013年12月行大隱靜脈置管補液病例33例，男19例，女14例；年齡1～7歲，平均年齡(4.2±1.3)歲；體質量10～21.3 kg，平均(15.6±2.6) kg; 燒傷面積30%～60%, 平均(44.8±8)%; 開水燙傷23例，熱油燙傷3例，火焰燒傷7例。入選標準: 燒傷后半小時入院。排除標準: 延遲復蘇或存在合并癥。

1.2方法

1.2.1一般操作: 2組分別常規消毒皮膚，鋪無菌巾。2%利多卡因局部浸潤麻醉后，在內踝的前方，橫行切開皮膚2～3 cm, 沿血管走行方向分離皮下組織，顯露大隱靜脈。

1.2.2置管: A組采用大隱靜脈直視下留置針穿刺置管術: 在切緣下方0.5～1 cm大隱靜脈走向上做穿刺，將套管針經皮膚、皮下組織潛行至顯露的大隱靜脈段，直視下套管針帶著針芯傾斜30～45°, 向心性穿刺，當針芯和套管剛剛通過靜脈壁進入靜脈腔時，固定針芯，均勻用力把套管向靜脈腔內送入8～10 cm, 拔出針芯，接通已備輸液器。B組采用大隱靜脈切開置管術: 分離、游離大隱靜脈約1 cm后，用止血鉗挑起。挑起靜脈后，用止血鉗在靜脈后面引過一段絲線，結扎靜脈遠端，用同法將另一段絲線引過近端暫不結扎。牽拉靜脈遠端結扎線，提起靜脈并稍微拉緊，用銳利小剪刀在該結扎線近側約1 cm處斜行剪開靜脈壁1/3～1/2。左手提起遠端結扎線，右手將粗細合適輸液管的管端垂直對準靜脈切口，輕輕插入靜脈腔內，使管端抵達血管對側壁，然后順勢沿對側管壁將管端向上滑進近端靜脈管內，插入6～7 cm。將導管連接輸液吊瓶，如液體輸入順利，即在導管部位扎緊近心端絲線。

1.2.3人員要求: 操作均由同1名具備主任醫師職稱的醫師完成，該主任醫師累計完成200例大隱靜脈切開置管術。兩種留置管道均在留置第6天拔除。

1.2.4護理: 每天碘酒消毒切口: 1次，更換敷料，保養液(含1.3%枸櫞酸鈉、0.5%枸櫞酸、3%葡萄糖)封管。

1.2.5操作過程計時: 局部麻醉開始秒表計時，術區敷料包扎好后計時結束，以分鐘為單位。

1.2.6補液: 參照1970年全國燒傷會議小兒燒傷補液公式[1]，依據尿量[1 mL/(kg·h)]調整補液量。

1.3統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率表示，采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

A組操作時間5.1～6.9 min, 平均(5.9±0.6) min; B組操作時間9.9～12 min，平均(10.9±0.6) min。2組操作時間比較，差異有統計學意義(P=0.000)。燒傷后首個8 h補液量對比, A組為563～1 556 mL, 平均(1 059±242) mL;B組為628～1 459 mL, 平均(1 104±203) mL。2組傷后8 h平均補液量差異無統計學意義(P=0.571)。

3　討　論

留置針最早于1962年由德國貝朗公司發明，經不斷改進，逐漸發展為具有血管刺激性小、存在輸液接頭、防止血液暴露及針刺傷害的功能[2-4]。目前留置針留置時間的長短報道不一，美國靜脈輸液護理學會將留置針的最佳時間規定為 72～96 h[5-8]。在中國，衛生行政部門、院感及留置針廠家都主張留置針留置時間不應超過3～5 d。譚慶強主張完成輸液搶救任務，一般情況平穩后提倡及早拔出留置針。有報道[9-11]推薦留置7～10 d。從事燒傷護理工作者報道可延長至7～10 d是安全的[12-15]。因燒傷病人大部分表淺靜脈損傷，表淺靜脈輸注通道的建立存在一定困難，兼顧燒傷補液通道的維持和預防靜脈炎、導管堵塞及導管膿毒血癥的發生，作者在臨床工作中留置針或留置管均在第6天拔出，2組均未發生導管脫出、靜脈血栓、靜脈炎及導管膿毒血癥等并發癥，但大隱靜脈直視下穿刺置管組后期大隱靜脈可再次經皮穿刺建立靜脈補液通道。 比較2組操作時間后作者發現，直視下穿刺置管比傳統的大隱靜脈切開置管用時更短，前者平均用時5.9 min，顯著少于后者的10.9 min，節省了5 min的操作時間。這得益于前者操作步驟更簡化，相比較于后者少了大隱靜脈的分離、游離、結扎、切開及固定等步驟，因此操作時間更短；同時留置針直徑明顯較輸液管直徑小，更易置入血管；同時留置針穿刺成功即可行補液治療，這不同于切開置管術必須先置入輸液管，然后在導管部位扎緊血管，檢查液體不會從置入的輸液管和血管內壁間隙滲漏后才能行補液治療，這進一步為燒傷早期液體復蘇贏得了時間。

目前存在多型留置針，直徑0.7 mm, 國際通用型號24 G的留置針針管直徑最小，其補液速度理論值為20 mL/min, 理論上可滿足患兒補液需求。本研究中，作者統計患兒傷后8 h補液量，因該期是燒傷液體復蘇過程中補液速度最快的階段，如能滿足該期液體輸入速度，則該通道能補足燒傷滲出期的液體需要量。納入研究的所有病例均得到有效液體復蘇, 2組燒傷后前8 h平均補液量分別為1 059 mL和1 103 mL。

綜上所述，皮膚切開大隱靜脈直視下留置針穿刺置管應用于反復周圍表淺靜脈穿刺失敗患兒，不但能滿足燒傷患兒的補液需求，而且具有操作時間短、損傷小、技術難度低及靜脈血管可重復應用等優點，值得在臨床上推廣。

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2016-03-20

R 644

A

1672-2353(2016)19-111-02DOI: 10.7619/jcmp.201619037