直腸癌根治術后吻合口出血的防治措施

周茂松, 潘生華, 王　進, 楊承鳳, 萬　娟

(江蘇省寶應縣人民醫院 普外科, 江蘇 寶應, 225800)

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直腸癌根治術后吻合口出血的防治措施

周茂松, 潘生華, 王進, 楊承鳳, 萬娟

(江蘇省寶應縣人民醫院 普外科, 江蘇 寶應, 225800)

直腸癌; 吻合口出血; 防治措施

直腸癌是中國常見的消化道惡性腫瘤，其中中低位直腸癌占絕大多數。由于手術技巧及器械的改進，使更多的直腸癌患者可行經腹直腸癌根治術(Dixon術)，但吻合口并發癥隨之增多[1]，其中吻合口出血是術后早期嚴重并發癥之一。本科2000年1月—2015年12月共診治456例直腸癌行經腹直腸癌根治術(Dixon術)患者，術后并發吻合口出血16例，發生率3.5%，與國內報道相似[2]。現將診治經過報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組男320例，女136例，年齡45～81歲，平均66.5歲；腫瘤發生部位：直腸上段癌98例，直腸中段癌138例，直腸下段癌220例；合并糖尿病33例，高血壓病22例，慢支肺氣腫32例；既往有腦梗死病史12例，闌尾切除手術史5例。術前均行腸鏡檢查及病理檢查證實為直腸癌。Dukes分期: A期8例, B期210例, C期238例。

1.2手術方法

術前3 d常規腸道準備，進流質，口服新霉素或滅滴靈，術前1 d口服稀釋的甘露醇行腸道清潔，術中游離乙狀結腸系膜，于根部分別結扎腸系膜下動、靜脈，按照TME原則游離直腸，在腫瘤遠端2～3 cm以閉合器切斷關閉直腸斷端，在腫瘤近端8～10 cm放置荷包縫合器，切斷乙狀結腸，切除病變腸管及全直腸系膜和淋巴結，近端置入吻合器抵釘座，收緊荷包線，充分擴肛，碘伏消毒腸道，從肛門內置入管型吻合器，行乙狀結腸與直腸殘端端端吻合術，低位或超低位直腸前切除術256例，直腸前切除術200例。

1.3并發吻合口出血及治療情況

本組共有16例術后發生吻合口出血，發生時間為術后1～72 h, 肛門間斷排出新鮮血液，后期排出血凝塊，估計出血量600～2 000 mL。治療情況：輸血，靜滴止血藥物, Vitk1、生長抑素，補充晶、膠體，維持生命體征平穩，并用凡士林紗布填塞壓迫，8例出血量逐漸減少，術后3～4 d出血停止；6例出血量大者在肛窺下直視縫扎止血或鈦夾夾閉止血，并噴灑凝血酶；2例吻合口位置較高、生命體征不穩者，二次手術行吻合口加固縫合1圈。

2　結　果

本組256例低位或超低位直腸前切除術后14例并發吻合口出血；200例直腸前切除術后2例并發吻合出血。16例吻合口出血患者經保守治療或二次手術止血成功。1例并發吻合口瘺，經抗感染及局部引流治愈；2例并發切口感染，予以換藥治療后切口愈合；1例并發肺部感染，加強抗感染及營養支持治療后感染控制。

3　討　論

3.1吻合口出血的原因分析

直腸癌根治術后吻合口出血多與手術方式、腸管裸化程度、器械及手術技巧有關。① 吻合處的腸管裸化不夠，有較多的腸脂垂、血管脂肪組織進入到吻合口，腸管切緣組織厚薄不均，圓形吻合器對腸壁較厚處壓榨不夠，吻合釘未能完全形成“B”形，達不到止血作用，對腸管較薄處壓扎不緊，容易引起吻合部位出血，尤其低位直腸癌必須行低位或超低位直腸前切除術，直腸癌腫下端擬切斷緣的直腸裸化相當困難，常要行肛提肌的肛縫以下直腸肌性管道的分離，可使直腸殘端遺留較大肛管動脈分支未結扎而導致吻合口出血[3]。本組有5例遠切端腸管裸化困難，裸化不夠，吻合口出血可能與此有關。② 術中對腸管的斷端止血不夠徹底，在吻合后出現血腫，術后發生破裂出血，尤其吻合口在較高位置時亦未加固縫合。本組有2例高位吻合口出血與此有關。③ 低位或超低位直腸前切除術是術后吻合口出血的危險因素，因為裸化困難，吻合口難以加固縫合，本組有類似結果。④近端荷包縫合不完全、遠切端閉合不緊，吻合時黏膜被撕開，致術后吻合口出血。本組有3例從肛門置入管型吻合器時閉合殘端有部分撕裂，術后吻合口出血可能與此有關。⑤吻合口存在張力，導致吻合口黏膜撕裂出血。⑥ 低位或超低位切除時術野暴露困難，組織牽拉劇烈，解剖結構破壞嚴重，造成較大創傷[4-6]，吻合處腸管挫傷明顯，愈合欠佳，引起出血。⑦ 器械操作不當或質量欠佳，吻合器未能一次擊發到底致吻合不夠嚴密，發生黏膜下滲血，擊發后未能保持握緊一段時間，導致黏膜下小血管塑形不好，血管回縮到黏膜內出血。本組有6例應用了質量欠佳的吻合器，吻合不緊，術后引起吻合口出血。

3.2預防措施

減少直腸癌根治術后吻合口出血的發生率應以預防為主，具體措施有: ① 由于分離部位深，骨盆狹窄，操作空間小，男性患者尤其明顯，低位或超低位切除時，直視下分離相對困難，建議助手將紗布墊疊成圓柱狀在會陰部向上推擠肛門，直腸下端顯露清楚，操作容易得多(包括分離、加固縫合等)。② 手術操作動作要輕柔，避免過度牽拉，減輕對組織的損傷。③ 吻合處腸管裸化長度2 cm左右，近端釘砧頭吻合面的腸管血管處理非常重要，于釘砧外緣處逐一結扎血管，特別是系膜的血管，可明顯減少吻合口出血。④ 選擇口徑相對大的吻合器，目的是吻合面腸管充分展平不起皺，荷包線收緊后，再用絲線將黏膜層縫合1圈打結，防止腸壁某一部位滑脫，吻合時確保黏膜層完全閉合。⑤ 下切緣閉合端應用直線切割閉合器閉合后，切緣常規間斷全層加固縫合，防止置入管型吻合器時黏膜層被撕裂。⑥ 選擇質量可靠的器械，操作要規范，吻合器擊發前檢查有無周圍組織嵌入，腸管有無扭轉，調節指示針在綠色區域后1/3，擊發時要一次到底，且握持捏緊至少30 s以上，方可旋轉放開吻合器。⑦ 吻合前充分擴肛，吻合好后退出吻合器動作要輕柔，防止黏膜撕裂出血。⑧ 器械吻合好后盡量手工將吻合口加固縫合1圈。本組有2例高位吻合出血，二次手術行吻合口加固縫合1圈，出血控制。⑨ 充分游離近端腸管系膜，保證吻合口無張力。⑩ 術畢讓麻醉師將血壓調至正常，行吻合口指檢，了解吻合口完整情況，有無活動性出血征象，有出血者經肛窺下直視縫扎止血，確保手術順利完成。

3.3治療方法

由于直腸癌大多為老年患者常伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等，直腸癌根治術后，患者體質較弱，治療上應盡可能避免再次手術探查止血，但要密切注意病情變化。① 保守治療，輸血，靜滴止血藥物、VitK1、生長抑素等，局部噴灑凝血酶、凡士林紗布填塞壓迫止血。② 由于吻合口位置大多較低，可用透明肛窺觀察吻合口情況，出血處予以吸收線縫扎，縫扎困難時用鈦夾夾閉止血。③ 內鏡下電凝止血或使用鈦夾止血[7-9]，但有部分患者出血量較大，腸腔內有較多的血凝塊致視野不清，不能準確找到出血點，難以確切止血。④ 對于吻合口位置高，上述方法處理不佳時，要積極二次手術，行吻合口加固縫合止血。

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2016-05-29

潘生華, E-mail: yzpsh@hotmail.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)19-174-02DOI: 10.7619/jcmp.201619065