預切開息肉切除法治療大腸巨大廣基息肉45例

王維瓊，張雙喜，邱廬山，何國敏，郭潔儀，梁謀旺（廣東省佛山市順德區中醫院，廣東 佛山 528300）

預切開息肉切除法治療大腸巨大廣基息肉45例

王維瓊，張雙喜，邱廬山，何國敏，郭潔儀，梁謀旺
（廣東省佛山市順德區中醫院，廣東 佛山 528300）

目的：觀察預切開息肉切除法治療大腸巨大廣基息肉的安全性和療效。方法：45例予以預切開息肉高頻電凝電切除術。結果：術中創面滲血7例，予以止血夾閉止血；遲發性出血2例，內科治療后止血；其余均未發生相關并發癥。結論：大腸巨大廣基扁平息肉采取預切開息肉高頻電凝切除術操作簡便，安全高效。

腸巨大廣基息肉；預切開；高頻電凝電切

結直腸癌是世界上最常見的癌癥死亡原因之一，而高達90%以上的結直腸癌可通過結腸鏡篩查發現，從而切除癌前的腺瘤和早期癌進行預防。因為標準活檢取樣可能有失誤，所以結腸鏡下息肉電切術是一項診斷性操作，通過完全地切除病變送檢病理，從而避免遺漏惡性病變。然而在基層醫院，由于沒有開展內鏡黏膜下剝離術，較大扁平息肉難以完整切除，因而面臨漏診、穿孔、出血等風險。我們采取預切開息肉高頻電凝切除術治療45例大腸巨大廣基息肉安全有效，報道如下。

1 臨床資料

共45例，均為2010年6月至2015年12月我院內鏡中心大腸廣基無蒂息肉患者，男19例、女26例，年齡平均（60±20.8）歲。患者以腹痛、便血、腹瀉就診。

2 治療方法

給予預切開息肉高頻電凝切除術治療。治療時先用一次性黏膜下注射針向黏膜下注射高滲腎上腺素液，待病灶抬起后，將一次性息肉勒除器露出3～5mm，沿息肉的邊緣，間斷切割出5～10mm的切口，然后將勒除器打開，嵌入切口后套住病灶切除；如需分次切除，可先于息肉表面切割出切口后，再嵌入切口后套住病灶，分次切除，殘余少許隆起處予以電凝灼燒平整，最后處理創面，有效止血。切除病變送病理檢查。術后禁食6h，并予以絕對臥床，適當止血及補液治療，同時加強對病情的監測，特別是重視對遲發性出血的觀察。

術后隨訪：術后8～12周復查腸鏡，如果沒有殘余病變，可6～12個月后復查腸鏡，以后每1～2年復查。

3 治療結果

內鏡表現：單發性息肉11例，多發性息肉34例，共切除息肉67枚。息肉直徑大于等于2cm，呈扁平隆起形或島狀不規則形，表面多數伴有充血，部分糜爛或出血。

治療情況：1次性完整剝離43枚，分次切除24枚。治療過程中部分發生不同程度出血，經電灼、鈦夾夾閉、粘膜噴灑去甲腎上腺素生理鹽水處理后均成功止血，無腸鏡下難以控制的出血，無并發穿孔、遲發性出血。

術后病理：術后病理示管狀腺瘤46枚，管狀絨毛狀腺瘤10枚，絨毛狀腺瘤3枚，5例（5枚）示腺瘤癌變，而術前活檢分別為混合狀腺瘤和絨毛狀腺瘤；3例（3枚）腺瘤伴高級別上皮內瘤變，術前活檢均為絨毛狀腺瘤。

隨訪及預后：良性腺瘤術后隨訪時間均超過12個月，未發現殘留病變及局部復發。腺瘤伴局部癌變的5例（5枚），行結腸癌根治術4例，術后病理檢查未見病灶殘留，其中區域淋巴結轉移1例，隨訪2年未見復發2例，隨訪6月后拒絕復查2例；1例3個月復查未見復發后失訪。腺瘤伴高級別上皮內瘤變3例（3枚），行腸段切除術1例，術后病理檢查未見病灶殘留；隨訪1年后未見病變殘留及局部復發2例。

4 討 論

多項研究顯示，大的無蒂息肉都能夠在內鏡下切除成功率相對較高，目前息肉內鏡下治療方法有息肉高頻電凝電切術、內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜玻璃切除術（ESD）［1］。EMR又分為需要配備雙鉗道法和吸引法，基層醫院多不配備雙鉗道內鏡，而在結腸進行透明帽負壓吸引行EMR有風險，因為結腸肌層薄，容易吸引到透明帽中，有導致穿孔的可能。ESD掌握技術較難，操作時間長，并發癥多，要求配備器械多，在基層醫院難以推廣。

息肉高頻電凝電切術不僅能完整快速切除息肉以鑒別良惡性，而且能徹底止血，是消化道息肉首選的微創治療方法，但在切除廣基無蒂息肉時，難以將病灶套全，還可導致固有肌層的深層灼傷。我們在原有息肉切除技術上增加了黏膜下注射高滲腎上腺素和息肉邊緣預切開兩項技術，實踐證明可提高息肉切除的效率和安全性，易于掌握推廣。在理想的高頻電凝電切過程中，應在電極和組織沒有接觸的時候進行電切，留出足夠的空間產生適當的電弧，令組織在沒有機械壓力的情況下氣化，完成切除。但在實際操作中，組織電阻、圈套器收縮速度等因素均可能改變電凝電切效果，導致電切不足，或電凝過度［2］。使用高滲腎上腺素黏膜下注射，通過抬起病變來判定病變沒有侵犯至黏膜下層，而且可以將病變與正常組織分離，并收縮血管，壓迫止血，且黏膜下鹽水墊可促進電流更好的分布，同時降低病變下結腸壁的熱損傷［3］。息肉邊緣預先用息肉勒除器尖端切出切槽，給息肉勒除器著力點，繼而打開圈套器套扎，令套扎更容易，切割更完整。巨大息肉切除后應8～12周復查結腸鏡，觀察復發情況，因為病變中可能包含侵襲性癌，即使切除的標本只是腺瘤［4］。

綜上所述，采用預切開息肉高頻電凝切除術治療大腸廣基巨大息肉療效滿意，而且儀器設備要求不高，有利于鏡下息肉切除術的開展及推廣。

［1］ 于中麟.消化內鏡診斷金標準與操作手冊［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：137-150.

［2］ Ginsberg GG.臨床胃腸內鏡學［M］.林三仁譯.北京：北京大學醫學出版社，2008：563-564.

［3］ NORTON ID，WANG L，LEVINE SA， et al.Efficacy of colonic submucosal saline solution injection for the reduction of iatrogenic thermal injury ［J］.Gastrointest Endosc，2002，56：95-99.

［4］ SEITZ U，BOHNACKER S，SEEWALD S， et al.Long-term result of endoscopic remove of large colorectal adenomas［J］.Endoscopy，2003，35：41-44.

R268.746 ［文獻標識碼］B

1004-2814（2016）07-0705-02

2016-03-02