基于升降氣機淺析中醫對人體認知與辨證論治的一些問題

李吉武　李雙蕾　唐愛華　陳文輝

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院,南寧,530023)

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基于升降氣機淺析中醫對人體認知與辨證論治的一些問題

李吉武李雙蕾唐愛華陳文輝

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院,南寧,530023)

文章基于中醫氣化的理論內容,以氣機升降為認識角度,對人體的中醫認知方法略加分析,淺析寒溫之論的升降認識,藥物氣味和組方用量的應用原則,以及治療的時效性問題,從而助于靈活運用中醫辨識人體與辨治疾病的不同方法,利于進一步理解和把握中醫氣化的理論與運用,以期挖掘中醫經典指導臨床實踐,提高中醫臨床辨治的水平。

升降理論;辨證論治;治則治法;中藥氣味;病機

中國哲學認為氣化構成一切宇宙萬物,升降學說是中醫經典的理論內容。《周易》曰:“仁者見之謂之仁,智者見之謂之智,百姓日用而不知”[1]。醫學巨著《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)詳細闡述天地萬物皆因升降變動而生化不息,運用升降理論解釋人體生理及病理變化。而后諸多醫論皆明宗此理,如《醫源》言:“天地之道,陰陽而已矣,陰陽之理,升降而已矣”。認為人體應天地而法成,升降運動是人體生命活動的根本形式。氣化的作用構成了人體各臟腑、氣血等功能活動,如人體的氣機升降失常則發病。如今縱觀中醫臨床,認識人體方法各有異同,因而運用論治之法亦多。若以升降氣機之法理統一認識人體,守自然至妙之道,化繁為簡,便于更好地提高臨床辨治認知水平。

1　升降氣機與中醫認知體系的異同

觀覽古今醫學之書,審視各版中醫教材,中醫認知人體的立論方法與角度各有不同,概括涉及臟腑經絡、氣血津液、三焦氣化、六經陰陽等,可謂眾說紛陳而難從。金元四大學派各有立論,而后溫補學派,以及近些年以擅用附子、干姜而得名的“火神派”。對傷寒、溫病學派的認識統一與否,一直存在爭議。《顧氏醫鏡》言:“升降者,病機之要也”。辨識方法之多,各立論角度不同,本文試從升降氣機角度去統觀認識,期以升降理論去理解與把握辨證論治的精華。

1.1從升降氣機淺識中醫對人體的異同認知方法古代圣賢謂“道生一”也,元氣是最基本物質,而存在“道與器”的層次問題。《易經》謂“形而上者謂之道,形而下者謂之器”[1]。形散則化氣,氣聚則形成,故形之上的層次為氣,氣之下的物質成形。中醫圣哲認為自然與人實屬一元氣,氣化是元氣存在的根本屬性,應從動態的時空觀去認識形氣的存在,元氣的升降運動化生成天地與人。中醫認為元氣是推動和維持人體生理活動的物質基礎,人是形與氣結合的統一體。元氣運動在動態中維持平衡的狀態,由此構成各臟腑經絡、氣血津液等。具體言人體的臟腑之氣、三焦之氣、六經之氣及衛氣營血等,其實質為元氣的升降運動維持分布于某一動態平衡狀態的不同名稱[2]。一元氣升浮降沉化生自然春夏秋冬四時,寒暑更迭成五氣。人則相應有五臟、三焦、六經等謂名。《素問·金匱真言論》明確云:“五藏應四時,各有收受”[3]。五臟的形成,因元氣升之時態為肝氣,浮之時態為心氣,降之時態為肺氣,沉之時態為腎氣,居中者為脾胃之氣。《醫學源流論》說“五臟有五藏之真精,此元氣之分體也。”[4]三焦為元氣的運行通道,通行元氣于全身,升降上下相從,總司全身氣機和氣化的功能。《難經·三十八難》三焦“有元氣之別焉,主持諸氣。”歷來,三焦有無形與有形之爭論。元氣的升降無時無刻,無處不在,是絕對運動的。“陽化氣”,三焦之氣實則一無形之氣,表現為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”[5]的功能之氣。元氣的升降相對維持于靜止狀態,“陰成形”,則有形而存在,謂上焦包括心肺、中焦肝脾、下焦腎等。三焦之識總歸在于升降之氣機。元氣是精、血、津液的化生之本、諸氣之原。精血津液是五臟之氣化生,全賴諸氣的升降運動,布散于全身。津液的輸布和排泄以三焦為通路,通過肺、脾、腎等臟器的上下運行協同作用完成的。津液代謝失常,則痰濕、瘀血、水飲等病理產物相隨從生,故人體臟腑、經絡、三焦、津液等辨識還終歸在升降氣機。六經辨證思想源于《內經》,高度地總結與發展了陰陽辨證思維,其本質在于升降氣機[2]。《素問·陰陽應象大論》云:“清陽為天,濁陰為地……清陽出上竅,濁陰走五臟”[6]。傷寒六經實質之說,因立足點和認識不同而提出不同的看法。《傷寒論》的六經辨識從動態的變化看問題,概括了臟腑、經絡、氣血、陰陽的生理功能及病理變化。昔圣仲景會通陰陽之理,參悟升降之機,其序明言“天布五行,以類萬物”[7]。人得天氣之助,則正氣盛而有病邪得解的可能。“欲解時”為人之正氣借助自然四時之氣順而扶之,病證可能得到緩解之時[8]。中醫的陰陽學說發展于《易經》思想,十二消息卦直觀地演澤了元氣升降,應用十二消息卦結合六經“欲解時”[9]的時空、位相分析,三陽之氣以升散外上為狀態,邪傷也輕淺,正氣尚旺盛;三陰之氣為降藏內下之狀態,邪傷則深重,正氣虧衰,故三陽病證表現以實、熱為主,三陰病證表現以虛、寒為主。因正氣損傷程度不同,正邪相爭搏時,病變表現有陰陽表里、寒熱虛實之別,后世概括形成八綱辨證,實則可歸咎于升降氣機。

1.2從升降氣機角度辨證認知寒溫之論異同與統一元氣是構成人體的基始物質,氣的升降運動是人體生命活動的根本形式。氣機升降如常,真元調暢全身，人即可安和。《內經》“百病生于氣也”。升降失常,氣機失暢,則百病叢生。氣病不外內因或外因,外因六氣發生太過或不及,或非其時而有其氣,為風、寒、暑、濕、燥、火、溫等淫邪影響升降氣機。傷寒學說主要研究感受風寒類邪氣所導致疾病,以升機阻礙,升不及的病變為常,降不及是其變。治則助氣以升,統觀《傷寒論》一百一十三方,辛溫升散藥占多,麻桂、干姜、附子組成類方多變。但也不忘苦寒降下之劑方,如大黃黃連瀉心湯、白虎、承氣湯類。溫病學說是研究感受溫熱類邪氣所導致發熱性疾病,是升之太過,而降不及的常病。治則通降氣機,輕辛以宣通,藥多苦寒涼降。吳有性謂“下后里氣一通,表氣自順”[10]。傷寒、溫病學說不超外氣機升降,恢復升降如常則不病,針對邪氣致病的異同,扶升助降又有偏重。從這個角度上理解,寒溫可以統一論。醫學之門戶分于金元,河間“寒涼派”認為疾病多因火熱升散引起,治療多用清降之法,首倡寒涼之品。張從正“攻下派”治療擅長“汗吐下”祛邪,邪去路通則升降恢復,元氣通暢,正氣來復,謂“邪氣去則正安”[10]。發病內因為素體稟賦不足,勞傷脾腎之本,久病誤治失治等正氣虧虛,正虛邪實常夾并相雜,導致升降氣機失序。中醫強調人升降平衡時的“陰平陽秘”狀態,如陰虛制約不足則陽亢不秘藏。丹溪“滋陰派”認為“陽常有余,陰常不足”,治療喜用“滋陰降火”之法[10]。元氣升降的原始力賴于先后天脾腎之氣,人生下來則須后天脾胃之氣不斷充實以養。如飲食損傷脾胃,過勞傷及腎,火土傷敗,則元氣難復,無以升降。東垣“補土派”認為“人以胃氣為本”,善于溫補脾胃,培育元氣,注重升降之中樞。元氣之動,陽動陰應,陽氣有主導之用,陰隨陽氣升降而動。《內經》云“陽生陰長,陽殺陰藏”。而后溫補學派針砭寒涼時弊,強調脾胃和腎陽之氣對生命的主宰地位,溫補脾腎陽氣,培養真元,助益升降的維系動力,而火神派則倍加推崇溫熱扶陽。正如《內經》謂“陰陽之要,陽密乃固”。中醫治療總不離扶正、祛邪兩者,從升降氣機角度去認識,扶正則補助升降的動力,祛邪則驅除升降的阻力,概括言為寒、熱、溫、涼等四氣運行之時空法,目的在于調整人體的升降浮沉,使其恢復氣機。

2　氣機升降與藥物施治的運用原則

升降理論不僅用以解釋人體的生理、病理變化,還是指導臨床施治和制方選藥的主要依據。針對升降氣機失常的治則,通過自身自愈能力,運用內外治法之理,暢達人體氣機升降,而達“陰陽自和”則不病或病愈。如《素問·至真要大論》曰:“高者抑之,下者舉之,有余折之,不足補之”[11]。張介賓說:“高者抑之,欲其降也,下者舉之,欲其升也。有余者折之,攻其實也,不足者補之,培其虛也。”中醫應用藥物、針灸等治療方法,通過攻邪與補正以暢達氣郁,恢復機體升降運動,則諸病可向愈。中藥升降浮沉也是氣化的主要理論,“四氣五味”是其運用核心內容,一直指導臨床遣方用藥。病變或升或降,升降并病,藥物配伍要有矢量,平治升降于權衡,故中藥氣味厚薄和組方劑量大小影響作用療效。《醫碥》言:“蓋欲升之,必先降之而后得升也;欲降之,必先升之而后得降也”。如此運用藥物調和人體氣機,恢復其升降運動,則病愈之期不遠矣。

2.1升降協調與藥物氣味的作用中藥氣味是氣化理論的屬性。中醫認為天地之氣相感應,通過“援物比類”方法,將“四氣”“五味”與升降運動形成的時空觀相聯系。人體內真氣的運行,左升而右降,升降極則返。《臨證指南醫案》云“肝從左而升,肺從右而降,升降得宜,則氣機舒展”。氣味本身具有陰陽屬性,直達人體作用于四時五臟之氣,春酸溫入肝木,夏苦熱入心火,秋辛涼入肺金,冬咸寒入腎水,甘平入脾土,維持升降衡常有序,則得生生不息。《脾胃論》指出“凡藥之所用,皆以氣味為主”[12]。“氣為陽”,中藥“四氣”作用推動人體的氣自左上升而至右降下,始升極而降,降己而終升,溫升涼降,熱浮寒沉,按順時針向行四時之氣。“氣”溫者助肝木升發,熱者助心火發散,涼者助肺金斂降,寒者助腎水閉藏。“味為陰”,藥物“五味”則為陰,甘緩協調脾土四方,其他四味作用與“四氣”正好相反,表現為逆時針方向的作用,酸收防溫散過升,苦清降可防熱極越散,辛散可防涼降太斂,咸能柔堅可防寒藏之極。如此以應四時五臟之氣,氣味陰陽在人體內制化權衡升降之氣。中藥作用若順時針方向扶助升降氣機,則是補之用,反之逆其氣機,則為瀉之用,通過其補瀉作用來維持人體升降運動的動態平衡,從而達到氣形相合而化生不息[13]。

2.2升降調治與劑量大小的施配針對升降失常的病癥,組方配伍要保證中藥氣味的質與量,也謂地道藥材及藥量大小的選擇,這決定了藥物在機體發揮的作用矢量。中醫運用中藥氣味調治升降失調,氣味的厚薄決定了每種藥物質地的好壞,而每味中藥的劑量大小影響組方氣味的數量多少,通過氣味的矢量作用博弈機體升降而恢復暢達氣機。“中醫的不傳之秘在于藥量”。臨證或重劑或輕劑,須辨識升降病機,審時奪勢而施治。重劑者,集中藥性重兵,助機體升降之力強猛,力挽狂瀾破敵邪;輕劑者,輕撥人體陰陽自愈力,引誘敵邪出入,調拔升降氣機,牽發而動全身。無論藥量使用大小,皆以此為前提。前賢醫家善用重、輕之劑,絕非個人喜好決定,而因疾病的氣機升降失常及藥物本身的氣味特性加以斟酌選藥用量。如《傷寒論》理法方藥的綜合運用,為后世臨床發展的典范和基石。方論中組方藥物相同,劑量因病而異。如太陽傷寒病,表郁輕證有麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯之論治;少陰寒化病證,又有四逆湯、通脈四逆湯的輕重等。《存存齋醫話稿》言:“古名醫治病,無不以陰陽升降為劑量準”。心中了然升降氣機的法理,辨識得升降之病機,醫之運用經方時方,隨手拈來調治升降,用藥得當其效立見。

2.3氣機升降的治療時效性與守法守方的應用大凡醫家孜孜以求,以期達治療的時效性。《內經》強調治以“一劑知,二劑已”療效[14]。臨證常遇“不效”而頻更方藥者。“不效”時有兩者,一是醫者是否辨證準確及方藥施治對證的問題;再則,在辨證用藥準確情況下,患者須身心調護得當、方藥作用時間,助護機體的正氣積蓄恢復一定相當程度,而達至“正能勝邪”時,才能祛除病邪。《內經》言“諸病皆生于氣”。中醫講究“觀其脈證,隨證治之”[15],謹守氣機,“無失氣宜”,守法守方當遵從氣機升降之要旨。中醫發病為正邪相搏,造成升降氣機失常則人病。一般地說,人體正氣盛,外感邪傷及人,正氣得藥力協助則邪氣易祛除,氣機升降旋即復常,病愈迅速。一旦正氣虛損,元氣難速以生成,若欲求速效,則屬萬難之計,必須經過些時間休整,待脾腎之氣漸漸充養以補虛。正氣來復一分寸,邪則退一分寸,元氣恢復的蓄積呈現正邪相反的雙螺旋狀遞增過程。正虛無力驅散,邪戀往返難去,臨證則需治以守法守方,緩圖其本。當以持久之戰論治慢性病,邪弱正強之時,侍機擊潰病邪,自然升降回復。守法守方之施，有謂“效不更方”之說,所謂“效”是在準確的辨證基礎上,切中人體升降病機而言。

通過以上方面分析,中醫學基以人為整體的動態觀念,運用升降學說去認識人體的生理、病理現象,經過后世醫家的不同視角認識,結合臨床實踐發揮總結,加以提煉歸納,概括發展為諸家之論,如六經辨證、臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等。人體感邪有寒溫之別,病證則升降有偏重;機體的正氣衰盛不同,正復邪祛有速遲,升降復常緩急因異。如從升降氣機的動態觀角度出發,皆能條析明晰,可歸圓其說。然諸家之論對升降氣機的具體結合與發展內容,還待進一步去探討研究。

[1]釋智旭.禪解周易四書[M].北京:九州出版社,2011:170,179.

[2]李吉武,彭萬年,趙偉.從元氣升降角度淺析六經病論治[J].遼寧中醫雜志,2015,42(2):282.

[3]黃帝內經[M].北京:科學技術文獻出版社,1996:7.

[4]徐大椿.醫學源流論[M].北京：人民衛生出版社,2007:2.

[5]魯瑛.中醫四部經典[M].太原：山西科學技術出版社,2008:227.

[6]黃帝內經[M].北京:科學技術文獻出版社,1996:8.

[7]成無己.注解傷寒論[M].2版.北京:人民衛生出版社.2005:4.

[8]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上海科學技術出版社,1963：11.

[9]劉玉芝.試以“十二消息卦”釋《傷寒論》六經欲解時[J].中醫研究,1988,1(1)：4.

[10]魯兆麟.中醫各家學說專論[M].北京：人民衛生出版社,2009:45,111-112，130.

[11]黃帝內經[M].北京：科學技術文獻出版社,1996:180.

[12]李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛生出版社,2005:17-18.

[13]李吉武,彭萬年,趙偉.從元氣升降角度探析“水精四布”與糖尿病之關系[J].世界中醫藥,2015,10(7):1008.

[14]黃帝內經[M].北京:科學技術文獻出版社,1996:69.

[15]南京中醫藥大學.傷寒論譯釋[M].4版.上海:上海科學技術出版社,2010:315.

(2015-09-27收稿責任編輯：王明)

Discuss Problems of Human Body Cognition and Syndrome Differentiation based on the Ascending and Descending of Qi

Li Jiwu, Li Shuanglei, Tang Aihuan, Chen Wenhui

(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530023, China)

Ascending and descending Qi, a basic theory of Chinese medicine, has abundant clinical application. Based on the theory of qi transformation, this paper tries to discuss cognitive methods of TCM from qi movements of Yin and Yang, which includes the combination of cold and heat, application principle of drug odor and its rational reconstitution and chronergy problem of treatment. It can be taken as a reference in the flexible use of different ways of physiological identification of the human body and relevant treatment ways, which can help the researchers to further understand and grasp the theory of qi movements in TCM,so as to excavating classic theory that can guide clinical practice and improve the level of clinical syndrome differentiation in TCM.

Ascending-descending theory; Syndrome differentiation and treatment; Therapeutical principle and method; Drug odor; Pathogenesis

李吉武(1975.11—),男,博士,主治醫師,研究方向:氣機升降理論及臨床研究;中醫藥防治內分泌代謝疾病，E-mail:glljwu@163.com;李雙蕾(1963.10—),女,學士,主任醫師,研究方向:主要從事內分泌代謝性疾病的中醫藥防治研究,E-mail:lslei66@126.com

R223.1+4

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.010