經陰道超聲在剖宮產術后瘢痕妊娠診治中的價值

鄭　棘, 薛　勤, 楊飛飛

(1. 江蘇省江陰市中醫院 婦產科, 江蘇 江陰, 214400;2. 江蘇省江陰市人民醫院 超聲科, 江蘇 江陰, 214400)

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經陰道超聲在剖宮產術后瘢痕妊娠診治中的價值

鄭棘1, 薛勤2, 楊飛飛1

(1. 江蘇省江陰市中醫院 婦產科, 江蘇 江陰, 214400;2. 江蘇省江陰市人民醫院 超聲科, 江蘇 江陰, 214400)

超聲檢查; 剖宮產; 瘢痕妊娠

剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)指受精卵著床于子宮下段前壁瘢痕切口處，為剖宮產遠期并發癥之一，約占異位妊娠的6.1%[1-2]。由于剖宮產術后瘢痕收縮不良、子宮下段缺乏肌纖維，該部位的出血不能有效止血時，可能出現子宮大出血甚至子宮破裂而危及患者生命[3-4]。因此，早期診斷CSP對臨床及時處理并發癥的發生相當重要[5]。經陰道彩色多普勒超聲無創、簡便、經濟，且檢查時高頻探頭位于盆腔近場，可以作為早期診斷CSP的首選檢查手段。本文回顧分析33例CSP患者診療期間的超聲表現，探討超聲在CSP診治中的臨床價值，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2013年10月—2015年10月住院治療CSP患者33例，年齡22～35歲，均有1～2次剖宮產史。33例中，有明確停經史22例，停經時間37～55 d, 均伴有少量陰道流血；人流后陰道大量流血5例，藥物流產后陰道流血3例。

1.2超聲檢查

超聲檢查采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5.5～9．0 MHz。觀察宮腔內有無胚胎，并仔細觀察胚胎發育情況、與子宮下段前壁切口關系及前壁切口內血流情況。血流豐富度參照Adler行半定量分級: 0級：未見明顯血流信號; Ⅰ級：星點狀血流或線狀血流少于或等于3支；Ⅱ級：短棒狀或條狀血流多于3支; Ⅲ級：半環或環狀血流。

1.3臨床治療

對于子宮出血不多、生命體征平穩患者，可采用藥物甲氨喋呤(MTX)聯合米非司酮保守治療，MTX為單劑量肌肉注射50 mg/m2或在超聲導向下于病灶處局部注射MTX 100 mg, 米非司酮為50 mg/次，2次/d, 口服，連用5 d, 用藥后1周復查血β-hCG, 若血β-hCG較治療前下降30%以上，視為有效；當子宮出血量多、生命體征不平穩時，立即行子宮動脈栓塞術(UAE)止血，術中聯合血管內注射MTX 100 mg; 藥物治療或UAE治療后1周于超聲導向下行清宮術；經以上治療效果不佳者行局部病灶切除或子宮切除術，后者僅適用于不要求保留生育功能患者。

2　結　果

33例CSP均有停經史，尿妊娠試驗及血β-hCG測定符合妊娠，血β-hCG值為5.47～12 3867 mIU/mL, 孕酮為0.6～29.8 ng/mL; 超聲聲像圖符合1997年Godin等首次描述CSP的診斷標準: ① 宮內無妊娠囊; ② 宮頸管內無妊娠囊; ③ 妊娠囊生長在子宮峽部前壁; ④ 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。據CSP胚胎生長方式可分為50%以上突向宮腔生長型及50%以上突向子宮下段前壁切口肌層型。33例中，32例經藥物或結合子宮動脈栓塞術，隨訪血β-hCG下降，超聲示病灶周圍血供變少，在超聲導向行清宮術得到治愈；另1例突向肌層型生長超聲誤診為宮頸肌瘤行急診開腹手術確診。所有患者在治療過程中均未出現骨髓抑制、肝腎功能損害等藥物副作用。

超聲聲像圖表現為子宮下段切口處可見孕囊或不均質包塊，病灶與膀胱間肌層薄弱，其中孕囊型21例、混合回聲型12例；據病灶的生長方式，表現為突向宮腔型18例、突向肌層型15例；應用彩色多普勒超聲觀察病灶周邊血流呈AdlerⅢ級24例、Ⅱ級7、Ⅰ級2例、0級0例。33例中，81.8%(27/33)經1～2次彩色多普勒超聲確診。33例中，81.8%(27/33)經1～2次彩色多普勒超聲確診，其中首次超聲診斷23例(69.7%)；首次超聲漏診10例中，6例誤診為早孕流產；1例首次超聲示宮腔內空虛1周后復查提示為突向肌層型CSP; 1例為宮內早孕合并CSP首次超聲僅提示宮內早孕，行人工流產術，術中見絨毛，術后因陰道流血15 d超聲復查示突向肌層型CSP; 1例為首次超聲示宮內妊娠約3月，臨床行鉗刮術后陰道出血2月復查示子宮下段前壁切口肌層內不均質病灶；另1例因于外院診斷“早孕”行人工流產后6 h陰道大量出血轉入本院，查血Hb 55 g/L, 測BP為72/45 mmHg, 超聲示子宮下段前壁膨出性包塊，大小約為7.2 cm×7.8 cm, 內部血供豐富，超聲誤診為宮頸肌瘤，因該病例出現休克癥狀，臨床立即行剖腹探查手術，術中見子宮呈葫蘆樣，漿膜層完整，下段膨大約7 cm×8 cm, 表面張力高，血管豐富呈紫藍色，因保留子宮困難行子宮次全切除。剖開切除物，于子宮下段剖宮產術后瘢痕處暗紅色壞死樣組織，病理證實見絨毛組織。

3　討　論

CSP為一特殊類型的異位妊娠，發病原因不明，研究[6-8]認為可能與剖宮產術后子宮內膜損傷、切口愈合不良有關。該病臨床表現無特異性，但臨床一旦懷疑CSP不應采取盲目刮宮，以避免子宮大出血，本文5例(15.2%)因人工流產后陰道大量流血就診。目前臨床對該病尚無統一的治療方案，研究[9-12]認為子宮動脈栓塞聯合超聲導向下清宮術治療可以作為CSP的首選治療方法。

明確孕囊與子宮下段前壁切口關系是診斷該病的關鍵，而彩色多普勒超聲是目前診斷CSP的重要手段，并可指導治療及監測療效[13-15]。本組33例CSP病灶均位于子宮下段前壁切口瘢痕處，二維聲像圖呈孕囊型21例、不均質回聲型13例。據CSP生長方式，可分為以下兩種: ① 孕囊向子宮腔和峽部生長，囊內可見卵黃囊或胚芽并見胎心管搏動; ② 妊娠囊植入瘢痕處，并向前壁肌層甚至膀胱、腹腔生長。本組18例為突向宮腔，15例為突向肌層。CSP孕囊著床處為子宮動脈分支入口處，血供豐富, CDFI示該組病灶均內見血流信號，其中Ⅲ級24例(72.7%)、Ⅱ級7例(21.2%)、Ⅰ級2例(6.1%), 經藥物保守治療或聯合子宮動脈栓塞治療后超聲復查示病灶變小、血供變稀少。目前臨床對該病尚無統一的治療方案，本組33例臨床行個體化治療，18例CSP突向宮腔型中，13例于藥物或藥物+UAE治療后1周復查超聲示病灶周圍血供減少后于超聲導向下行刮宮術治愈；4例行藥物治療+超聲導向下刮宮后治愈；另1例行在超聲導向下于病灶處局部注射MTX 100 mg治療治愈，該例治療前血β-hCG為11 109 mIU/mL, 局部注射后3 d復查血β-hCG上升為12 738 mIU/mL, 即再次于超聲導向下局部注射MTX 100 mg后復查血β-hCG逐漸下降至正常; 15例突向前壁肌層型CSP中，8例在超聲導向下局部注射MTX 100 mg同時口服米非司酮治愈; 5例因子宮出血多急診行UAE+MTX 100 mg血管內注射治愈; 1例治療前血β-hCG為123 86 mIU/mL, 病灶大小為5.4 cm×5.3 cm, CDFI示周邊血供豐富，臨床行MTX+UAE+超聲導向下吸宮術治愈；另1例患者于外院誤診為“早孕流產”行刮宮術后后6 h子宮出血兇猛，血壓下降，臨床行急診開腹手術證實為CSP。

本組27例CSP經1～2次超聲確診，其中首次超聲診斷符合率為69.7%(23/33)。回放首次聲像圖并分析誤診原因: ① 超聲醫生對CSP認知度不高，孕期較短病灶較小時易漏診，或宮腔內孕囊位置偏下時未仔細觀察孕囊與下段切口關系而誤認為流產; ② 宮內早孕合并CSP發生率低，檢查時超聲醫生僅關注宮內早孕未仔細掃查子宮下段切口處病灶致漏診; ③ CSP生長方式為宮腔型且胚胎較大時超聲診斷困難。為提高CSP的早期診斷率，作者體會有: ① 提高超聲醫生對該病認知度，尤其對于孕期較短宮腔內空虛者應仔細掃查宮腔下段有無異常; ② 對于孕囊位置偏下或流產術后陰道流血不止應警惕該病，檢查時應追問患者有無剖宮產術史，若有應仔細觀察子宮下段切口瘢痕處，以免誤導臨床盲目刮宮導致嚴重后果[16-18]。

綜上所述，當超聲示宮內孕囊位置低時，應追問有無剖宮產史，并仔細觀察孕囊與子宮下段前壁切口的關系，警惕CSP的發生，從而為臨床早期診治、預防并發癥的發生提供依據。

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2016-04-06

薛勤, E-mail: 396463898@qq.com

R 714.22

A

1672-2353(2016)17-128-03

10.7619/jcmp.201617044