復(fù)方苦參湯聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)肛周濕疹的影響

馮　利　金　鑫　王　波　鄧森田

陜西省安康市中心醫(yī)院肛腸科(安康725000)

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復(fù)方苦參湯聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)肛周濕疹的影響

馮利金鑫王波鄧森田

陜西省安康市中心醫(yī)院肛腸科(安康725000)

摘要目的：觀察復(fù)方苦參湯配合心理干預(yù)治療肛周濕疹臨床療效及對(duì)生活質(zhì)量影響。方法：對(duì)照組給予復(fù)方苦參湯聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)治療，2周為1療程均，1療程后觀察患者臨床癥狀、體征；DLQI得分并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：試驗(yàn)組在瘙癢、肛門濕潤、紅斑、苔蘚樣變、丘疹、鱗屑方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；試驗(yàn)組總有效率為93.75%，對(duì)照組為75.00%；DLQI試驗(yàn)組總分為15.37±6.86分，對(duì)照組總分為5.36±3.42；試驗(yàn)組與對(duì)照組在癥狀情感、休閑、日常活動(dòng)、社會(huì)交際、工作和學(xué)習(xí)、治療方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：復(fù)方苦參湯配合心理干預(yù)治療肛周濕疹在癥狀、體征改善方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，生活質(zhì)量得到提高，療效安全、患者依存性好、復(fù)發(fā)率低。

主題詞濕疹/中西醫(yī)結(jié)合療法@復(fù)方苦參湯心理學(xué)，醫(yī)學(xué)

肛周濕疹(Eczema of anus，EA)是一種內(nèi)外激發(fā)因子所引起的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，主要病因?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)功能障礙等，臨床表現(xiàn)為局部皮膚潮紅、水泡、糜爛、瘙癢苔蘚樣變等多種皮膚損害為主[1]。發(fā)病率約占肛門疾病的10%；祖國醫(yī)學(xué)稱其為“肛門濕瘡”、“血風(fēng)瘡”等；由于本病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、病變部位較為隱私，給患者生活和心理造成嚴(yán)重傷害。目前臨床中治療主要以外治法為主，糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)作為EA的有效治療手段，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，GC停藥后容易復(fù)發(fā)，毒副作用較大，患者依從性差[2]。隨著生物-心理-社會(huì)模式的逐漸推廣，心理干預(yù)在EA中治療發(fā)揮重要作用[3]。因此，我們結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)EA清熱燥濕止癢的治療原則配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式，多靶點(diǎn)治療，EA患者臨床癥狀及生活質(zhì)量明顯改善，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料選擇我院肛腸科2013年1月～2015年1月門診就診符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的EA患者128例，采用PEMS 3.0 for Windows“完全隨機(jī)(兩組或多組)設(shè)計(jì)”，以程序產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字。將入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組64例，其中男性40例，女性24例；年齡16～60歲，平均年齡40.37±14.65歲；病程3～8月，平均4.52±2.31個(gè)月。對(duì)照組64例，男性39例，女性25例；年齡6～60歲，平均年齡41.06±14.29歲；病程3～8月，平均4.86±2.71個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程情況比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組指定的《濕疹診療指南》中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4-5]。同時(shí)合并瘙癢、皮疹對(duì)稱分布、反復(fù)發(fā)作等特征，臨床分為3期：急性期主要表現(xiàn)為粟粒樣大小紅色斑丘疹、水泡、糜爛及滲出，病變中心較周圍嚴(yán)重，界限不清；亞急性期丘疹和滲出較急性期減輕，糜爛創(chuàng)面形成結(jié)痂、脫屑；慢性期苔蘚樣變，可伴有色素沉著。

排除標(biāo)準(zhǔn)不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠或哺乳期婦女；治療前已接受其治療方案治療者；特殊類型濕疹并發(fā)其他因素干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估的皮膚病患者；嚴(yán)重心、腦、血管疾病及精神障礙患者；患者依從性。

治療方法對(duì)照組：①復(fù)方苦參湯，方藥組成為苦參40g，白鮮皮、地膚子各20g，蒼術(shù)、蛇床子、白芷各15g，花椒、野菊花、紫花地丁、蒲公英、金銀花各12g，硼砂10g。用法：將上述藥物用2000mL水浸泡30min，先武火煮沸后用文火將藥液煎至約1500mL，將藥液倒入盆中，先趁熱熏洗肛門10min后待藥液不燙時(shí)直接內(nèi)浸漬盆中，時(shí)間約20min，共記30min，早晚1次，如未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，6d后休息1d，后繼續(xù)治療1周，1療程14d。②曲安奈德益康唑乳膏(國藥準(zhǔn)字H20074155)待藥浴結(jié)束后涂于患處，輕輕揉按，早晚各1次，14d為1療程。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)治療。具體為：①健康教育， EA發(fā)病在患者隱私部位，絕大多數(shù)患者缺乏對(duì)該病的正確認(rèn)識(shí)和長(zhǎng)期治療療效不滿意，心理存在很大的恐懼、焦慮。因此，在患者就診時(shí)應(yīng)告知患者正確認(rèn)識(shí)本病，介紹EA的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)、正確的治療方案和預(yù)期結(jié)果，消除患者對(duì)治療的擔(dān)憂，樹立正確的信心，提高治療的依從性。②心理治療，患者就診時(shí)多進(jìn)行語言溝通，分散患者對(duì)瘙癢癥狀的注意力，減輕病痛感，引導(dǎo)患者及患者家屬勇于承擔(dān)責(zé)任。③功能鍛煉，鼓勵(lì)患者通過祖國醫(yī)學(xué)五禽戲、太極拳、八段錦等養(yǎng)生鍛煉方式提高自身機(jī)體免疫力，倡導(dǎo)患者進(jìn)行健康的生活方式，每周1次，一般2次心理治療。

療效標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征評(píng)分：觀察比較兩組患者治療前后瘙癢、肛門濕潤、紅斑、苔蘚樣變、丘疹、鱗屑癥狀體征無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分，并根據(jù)積分計(jì)算療效指數(shù)，進(jìn)行評(píng)價(jià)。DLQI[6]生活質(zhì)量評(píng)分，包括癥狀情感、休閑、日常活動(dòng)、社會(huì)交際、工作和學(xué)習(xí)、治療等六方面，每個(gè)問題都采取4級(jí)計(jì)分方法，分別為0、1、2、3分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①治愈，臨床癥狀消失，療效指數(shù)大于等于95%；②顯效，臨床癥狀明顯減輕，療效指數(shù)大于等于70%；③有效，皮損消失，癥狀好轉(zhuǎn)，70%>療效指數(shù)≥50%；④無效，皮損和臨床癥狀改善不明顯甚至加重，療效指數(shù)小于50%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料給予單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果臨床癥狀、體征比較 兩組患者治療后主要癥狀體征經(jīng)治療后1療程比較，試驗(yàn)組在瘙癢、肛門濕潤、紅斑、苔蘚樣變、丘疹、鱗屑方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

臨床療效比較從表2可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組總有效率為93.75%，對(duì)照組總有效率為75.00%，與對(duì)照組相比較，χ2=8.472，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

DLQI得分比較試驗(yàn)組總分為(15.37±6.86)分，對(duì)照組總分為(5.36±3.42)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(t=11.35，P<0.05)；試驗(yàn)組與對(duì)照組在癥狀情感、休閑、日常活動(dòng)、社會(huì)交際、工作和學(xué)習(xí)、治療方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

討論EA是一種常見的過敏性皮膚病，好發(fā)于任何年齡。緩解肛門周圍瘙癢、減少炎性滲出及肛周潮濕不適癥狀、縮小皮損范圍、解決反復(fù)發(fā)作問題及提高患者生存質(zhì)量是EA患者治療的重點(diǎn)[8]。外用皮質(zhì)類固醇激素是治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的有效藥物，但是臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，既往的外用激素類藥物能夠暫時(shí)緩解皮膚的瘙癢不適癥狀，但不能徹底治愈，并且以后反復(fù)發(fā)作造成耐藥等副作用[9]。該病反復(fù)發(fā)作，久治不愈，給患者生理上和心理上造成極大痛苦，隨著治療模式的改觀，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，心理因素在慢性遷延性疾病中的治療越來越得到重視，英國皮膚病咨詢小組(APPGS)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會(huì)孤獨(dú)感的產(chǎn)生是EA對(duì)人心理影響的嚴(yán)重后果，同時(shí)可以導(dǎo)致患者失眠和自信心下降[10]。因此在治療過程中給予心理干預(yù)可以取得更好的臨床療效。

EA祖國醫(yī)學(xué)稱之為“肛門濕瘡”、“血風(fēng)瘡”等，《外科正宗》曰：“血風(fēng)瘡、乃風(fēng)、濕、血熱三者交感而生”，發(fā)于肛門者稱之為“肛門濕瘡病”，主要病機(jī)為脾胃濕熱、外受風(fēng)邪相搏而成，現(xiàn)代人結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥效理論治療EA臨床療效滿意。中藥熏洗通過藥物的有效成分使熱藥氣、藥浴直接作用與病變部位通過皮膚的吸收發(fā)揮疏通局部氣血、祛風(fēng)除濕、增強(qiáng)組織抗病毒能力，減少炎性物質(zhì)釋放，促進(jìn)局部皮損愈合修復(fù)，最終發(fā)揮“以外調(diào)內(nèi)”作用。張秀嶺[11]等自擬祛風(fēng)止癢湯治療肛門濕疹58例，臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總有效率為89.7%，主要功效清濕熱、健脾和祛風(fēng)止癢。梁靖華等[12]采用濕癢洗劑(苦參、蛇床子、地膚子、蒲公英、金銀花、土茯苓、白蘚皮、百部、五倍子、黃柏、明礬、紫草、花椒等)治療肛門濕疹60例，總有效率100%，該療法的主要功效在于三方面：改善濕熱環(huán)境，清熱燥濕，使肛周皮膚干燥；托濃毒外出，增加局部分泌物滲出，以免瘡毒內(nèi)陷；“煨膿長(zhǎng)肉”，滲出的分泌物有助于創(chuàng)面肉芽、皮膚的生長(zhǎng)。復(fù)方苦參湯主要功效清熱燥濕、祛風(fēng)止癢、解毒殺蟲，方中苦參大苦大寒，清熱燥濕、殺蟲止癢，是目前皮膚病常用藥物，配伍白鮮皮、地膚子、蛇床子、蒼術(shù)、花椒增強(qiáng)殺蟲、止癢、祛風(fēng)之效果，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，苦參中所含成分苦參堿對(duì)變態(tài)反應(yīng)性疾病具有降低毒副作用的免疫抑制，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，苦參堿通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，阻止肥大細(xì)胞釋放組胺類物質(zhì)，從而緩解EA瘙癢不適癥狀[13]。野菊花、紫花地丁、蒲公英、金銀花清熱解毒；白芷活血排膿，生肌止痛；硼砂燥濕收澀，全方共奏燥濕、祛風(fēng)、止癢、清熱之效，對(duì)EA可迅速起到止癢、燥濕之效；同時(shí)全方煮熱之蒸汽所含生物堿、氨基酸和各種微量元素直接作用于肛門周圍局部皮膚，減輕炎性介質(zhì)5-羥色胺等釋放，降低局部毛細(xì)血管通透性，改善血液循環(huán)，緩解臨床癥狀。

曲安奈德益康唑乳膏屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，具有很好的抗炎、抗過敏、止癢之效果。EA患者的發(fā)生與局部皮膚真菌或細(xì)菌感染相關(guān)，而曲安奈德益康唑乳膏主要成分為0.1%曲安奈德及1%硝酸益康唑組成，屬于復(fù)合激素制劑，尤其是1%硝酸益康唑具有明顯的廣譜抗菌作用，對(duì)皮膚細(xì)菌起到抑制或者殺滅作用。外用根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇適量糖皮質(zhì)激素治療療效明確，但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，如果外用曲安奈德益康唑乳膏時(shí)間超過2周，臨床療效逐漸減退，并且對(duì)皮膚產(chǎn)生較大刺激，可加重局部皮損，因此，在治療中我們建議廣大醫(yī)生在使用曲安奈德益康唑乳膏不易時(shí)間過長(zhǎng)，并且在治療1周左右稍休息1天繼續(xù)外擦。

DLQI量表為目前我國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)量表，在衡量普通人群患者的生活質(zhì)量方面體現(xiàn)了理想的效果和可信度。隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，尤其是缺乏運(yùn)動(dòng)的白領(lǐng)一族，EA的發(fā)病率逐年增高，但是該病好發(fā)于患者隱私部位，人們過于害羞和擔(dān)心，治療效果不明確，后期很容易產(chǎn)生焦慮、失眠、恐懼等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此我們給予心理干預(yù)并采用DLQI量表研究發(fā)現(xiàn)，患者療效滿意，生活質(zhì)量能夠得到明顯提高。同時(shí)配合中藥熏洗的溫?zé)嶙饔茫磺鍧嵶饔茫黄つw滲透吸收作用，增強(qiáng)祛濕清熱、祛風(fēng)、止癢療效，提高患者生活質(zhì)量。

通過表1～3我們可以看出中西醫(yī)聯(lián)合配合心理干預(yù)治療EA明顯緩解患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量，作用直接，療效好，患者依從性好。但是在研究中我們也發(fā)現(xiàn)該治療由于中藥熏洗時(shí)熏洗液的濃度和熏洗時(shí)間長(zhǎng)短在目前我們研究中未得到規(guī)范和統(tǒng)一性，因此希望廣大學(xué)者在借鑒我們研究的基礎(chǔ)上增強(qiáng)藥物的科學(xué)性和規(guī)范性，為臨床治療EA提供新思路與方法。

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(收稿2016-01-28；修回2016-03-02)

【中圖分類號(hào)】R758.23

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.018