周玉宗清宮廷正骨手法治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察

趙環(huán)宇

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科(北京 100035)

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周玉宗清宮廷正骨手法治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察

趙環(huán)宇

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科(北京 100035)

摘要目的：觀察驗證周玉宗清宮廷正骨手法治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：本研究納入160例膝關節(jié)骨關節(jié)炎的患者，隨機分為兩組。治療組采用周玉宗主任推法、點穴、按揉、分筋、推擠、提拉、理筋、伸筋等手法，每周 3次，治療2周；對照組應用常規(guī)推拿手法。結果：治療組臨床治愈8.9%、顯效35.6%、有效46.7%、無效8.9%、總有效率91.1%。對照組臨床治愈2.2%、顯效33.3%、有效44.4%、無效20%、總有效率80%。結論：周玉宗主任的清代宮廷正骨治療手法，具有緩解膝骨性關節(jié)炎患者疼痛癥狀，改善膝關節(jié)功能，增加關節(jié)活動度，并提高肌力和關節(jié)穩(wěn)定性之功效。

主題詞關節(jié)炎/中醫(yī)藥療法@周玉宗清宮廷正骨手法

膝關節(jié)骨關節(jié)炎 ( KOA) 是中老年人常見的骨關節(jié)病之一，最多見是引起膝關節(jié)的疼痛，影響關節(jié)功能。隨著我國人口老齡化，該病的發(fā)病率不斷上升，已成為骨關節(jié)科最常見的疾病。中醫(yī)手法治療對本病有一定的優(yōu)勢。周玉宗主任從醫(yī)近50年，是北京市名老中醫(yī)，曾跟隨清上駟院綽班處御醫(yī)夏錫武學習，深得清宮廷正骨手法之精華。本人曾有幸跟隨周玉宗主任學習，得恩師口傳身教，獲益匪淺。運用周老手法治療膝痹病臨床效果顯著，現(xiàn)將周玉宗主任手法經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

臨床資料研究資料來自 2013 年 1 月～2015 年 6 月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院門診患者，診斷明確，并同意接受手法治療的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者。對于以上患者病例均采用科研病歷觀察臨床療效，研究者嚴格按照預置的納入、排除標準，入組160例，脫落7例，153 例患者進入最終統(tǒng)計。治療組 77 例，平均年齡56．18 ±6．75歲，左側膝關節(jié)22 例，右膝關節(jié)28 例，雙側27例。對照組76例，平均年齡55．79 ±14．03歲，左側膝關節(jié)24 例，右膝關節(jié) 29例，雙側關節(jié)23例。

診斷標準參照 2007 年中華醫(yī)學會骨科分會骨關節(jié)炎診治指南[1]①近 1 個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；②關節(jié)活動時有骨摩擦音；③晨僵<30min；④年齡大于或等于 40 歲；⑤X 線片示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性改變、關節(jié)邊緣骨贅；符合①+②或①+③+④或①+⑤。

排除標準不符合膝骨關節(jié)炎診斷標準；合并有膝關節(jié)半月板破裂、關節(jié)游離體，以及由此引起的關節(jié)交鎖患者；并發(fā)類風濕關節(jié)炎、痛風等其它膝關節(jié)疼痛性疾病者；患者同時進行其它有關治療，影響觀察療效指標者；嚴重的心腦血管疾病、嚴重的骨質(zhì)疏松癥等不適宜手法治療者；哺乳或妊娠的婦女。

治療方法宮廷正骨手法治療組：囑患者仰臥位于治療床上，推法：以一指禪手法，醫(yī)者用左手或右手拇指偏鋒端，沿著髕骨緣做推法，由近端向遠端，反復3～5次，約 1～3min。點穴：醫(yī)者交替用拇指指腹點壓：梁丘、血海、鶴頂、外膝眼、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴位，以所點穴位患者所能耐受酸脹、疼痛為度，切忌使用暴力。每個穴位約 30s。按揉：下肢自然伸直，囑患者放松肌肉，按揉髕骨。先用五指指尖在髕骨周圍按揉 1～2min；然后，以手掌心按壓在髕骨上，緩慢環(huán)形揉動，順時針、逆時針方向各 20 次。分筋：以拇指、食指和中指指尖，分別按壓于髕骨兩側之痛點，平穩(wěn)用力，自上而下刮動5～8次。推擠：醫(yī)者從患者膝外側施力，將髕骨向內(nèi)側推擠，力量由輕漸重，反復3～5次，以患者耐受為度。拉推： 囑患者適度屈髖屈膝，足部平放于床上，醫(yī)者用雙手環(huán)形握住小腿近端，雙手拇指按壓在內(nèi)外膝眼穴上，其余四指自由握住膝關節(jié)兩側及后方，囑患者放松，進行前后拉推，每次3 下，反復操作3～5次。理筋：若患者膝關節(jié)后側疼痛明顯的，囑患者改俯臥位，一手扶住患者小腿，令膝關節(jié)屈曲20°～30°；另一手以推法施力于腘窩，推揉約3～5min，繼予膝關節(jié)伸直，自大腿后側中部向下掌推至小腿中段，反復3～5 次。伸筋：若患者膝關節(jié)屈曲畸形，可予一手托住踝關節(jié)上方后側，另一手放在髕骨上方，逐漸用力向下輕壓膝關節(jié)，停留20～30s后抬起，反復 3～5 次，以患者耐受為度，切忌暴力。

對照組：根據(jù)推拿學中膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療方案取穴，采用常規(guī)手法治療，具體操作：摩法，患者仰臥位，術者用掌摩法施術于患側由大腿至小腿，反復3～5次；推法：術者用疊掌推法，沿小腿經(jīng)膝關節(jié)推至大腿中段，推力由大漸小，反復推動3～5次；點按法:術者依次點按血海、鶴頂、內(nèi)外膝眼、委中、陽陵泉等穴，每穴點按1min；捏法：術者施用五指捏法，自患側大腿經(jīng)膝關節(jié)至小腿，反復3～5次，重點在股四頭肌施術；揉法：術者依次由大腿經(jīng)膝關節(jié)至小腿施掌揉法，然后在膝關節(jié)兩側用合揉法操作3～5min；膝關節(jié)屈伸法:術者一手扶持患膝，另一手握持小腿遠端，進行患側膝關節(jié)被動活動，幅度由小漸大，每次治療操作約15～20min[2]。均治療 6 次，每周3次，治療2周。

療效標準治療前、后及治療后 1 個月依照JOA膝骨關節(jié)炎治療效果評定標準，對患者疼痛、腫脹、行走能力等進行臨床療效評估。參考 《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中疾病療效評定標準：臨床控制為疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%，X 線顯示明顯好轉。有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%,<70%，X線顯示有好轉。無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%，X 線無改變。

疼痛視覺模擬評分(VAS) : 膝關節(jié)疼痛程度評估采用 VAS 評分法[4]。0 分: 0 cm，無痛，無任何疼痛感覺; 1～3 分: 1～3 cm，輕度疼痛不影響工作、生活; 4～6 分: 4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活; 7～10 分: 7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

統(tǒng)計學方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，對治療前后得分資料進行配對t檢驗。

治療結果JOA評分治療組治療后當天、治療后1個月與治療前相比，JOA評分顯著增高，其療效明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05),見表1。

VAS評分治療組治療后與治療前相比，VAS評分顯著增高，其療效明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

臨床療效治療組臨床治愈7例，治愈率8.9%，顯效28例，顯效率35.6%，有效37例，有效率46.7%，無效7例，無效率8.9%，總有效73例，總有效率91.1%。對照組臨床治愈1例，治愈率2.2%，顯效26例，顯效率33.3%，有效35例，有效率44.4%，無效16例，無效率20.0%，總有效64例，總有效率80.0%。

討論針對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療，多年以來一直是世界性的難題，西藥主要通過抗炎、止痛等對癥處理改善癥狀，但常伴有胃腸道及肝腎功能損害等不良反應；外科手術治療不僅有創(chuàng)傷，且費用較高，許多患者難以接受。因此，醫(yī)者更應注重該病的預防及非藥物性治療。經(jīng)筋的概念首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，《素問·痿論》中提出：“宗筋主束骨而利機關也”，其主要功能就是約束骨骼、屈伸活動關節(jié)、保護臟器，長期的慢性勞損更容易導致肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，使筋對骨的維系力量減弱，因而出現(xiàn)“筋不束骨”的情況。容易出現(xiàn)關節(jié)疼痛、功能受限等癥狀。筋主要是指肌腱、筋膜、關節(jié)囊、韌帶、腱鞘、滑液囊等軟組織結構。根據(jù)中醫(yī)筋傷理論，手法是骨傷科疾病的主要治療手段之一[5]。中醫(yī)手法治療，一方面可以促進局部動脈血供，改善局部靜脈回流以及淋巴循環(huán)，從而降低膝關節(jié)周圍骨內(nèi)壓力；另一方面還可以減輕、緩解膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶的痙攣狀態(tài)，重建膝關節(jié)內(nèi)、外靜力性與動力性平衡，改善相應的臨床癥狀及體征[6]。經(jīng)手法治療，點按揉推膝關節(jié)周圍肌肉和韌帶附著點后，患者即刻感覺膝關節(jié)“輕松”，充分說明手法治療最大的“靶點”在于關節(jié)外周，可通過促進血液循環(huán)，達到改善軟組織的不平衡，從而起到止痛的效果[7]。《素問·脈藥精微論》:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?！毕リP節(jié)骨關節(jié)炎的主要病理變化即為“筋傷”。文獻顯示膝關節(jié)面軟骨的過度負重，和過度活動均可以引起骨關節(jié)炎改變[8]。筋與人體運動的關系最為密切，膝為筋之府，筋傷可以改變膝關節(jié)正常生物力學，造成力學失衡，久而久之引起骨關節(jié)炎的發(fā)生；同時，膝關節(jié)骨關節(jié)炎病變，涉及到筋膜、韌帶、肌肉、肌腱以及滑膜和半月板等軟組織，可引起患者膝關節(jié)疼痛、腫脹及功能活動受限。運用手法治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎正是從筋傷立論，其治療的主要機制可歸納為：消除局部腫脹、止痛、改善髕骨活動度、緩解軟組織緊張、痙攣；松解局部粘連；從而修復軟骨的退變與損傷等[9]。近期臨床類的文獻多集中于對下肢肌力改變以及患者癥狀的改善層面。李建華[10]等和樊遠志[11]等分別利用手法對膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者進行治療，發(fā)現(xiàn)手法治療不僅可以從功能上改善患者癥狀，而且可以增強患者的股四頭肌和其他屈伸膝關節(jié)肌肉的肌力，從而明顯提高患者生活質(zhì)量。此外，從微觀對手法治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎進行研究，觀察大鼠膝關節(jié)軟骨改變，亦有研究表明手法可以有效減緩其退變[12]。另外，國際上關于按摩手法治療骨關節(jié)炎的研究也越來越多，大家認為這一物理療法可以有效改善患者疼痛癥狀，提高患者肢體的活動功能[13]。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所說：“故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉，法從手出。……使患者不知其苦，方稱為手法也?！鼻鍖m廷正骨手法特點“知詳備細、輕柔透巧”。 我科運用該手法治療膝痹病歷史悠久。通過長期臨床觀察，具有療效確切、操作簡便、無明顯副作用、患者樂于接受等優(yōu)點。

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(收稿2015-12-20；修回2016-01-19)

【中圖分類號】R684.3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.027