肺間質纖維化衛氣營血辨證與呼吸功能評估*

畢偉博　崔紅生

北京中醫藥大學第三附屬醫院(北京100029)

?

肺間質纖維化衛氣營血辨證與呼吸功能評估*

畢偉博崔紅生△

北京中醫藥大學第三附屬醫院(北京100029)

摘要目的：明確肺間質纖維化證候學特征和探討肺間質纖維化的證候分型與呼吸功能的相關性。方法：根據肺間質纖維化證候學演進規律，借鑒溫病學派衛氣營血辨證體系，制訂肺間質纖維化衛分證、氣分證、營分證、血分證的證候辨證依據。同時測定肺功能指標和動脈血氣分析指標，評估呼吸功能損害的嚴重程度。將兩者進行對比分析。結果：衛分、氣分證候的呼吸功能與營分、血分的呼吸功能是肺間質纖維化由淺入深的兩個層次，而衛分、氣分證候間，呼吸功能不當有顯著的差別，營分、血分證候間，亦然。

主題詞肺疾病，間質性/中醫藥療法衛氣營血辨證呼吸功能不全

肺間質纖維化是以彌漫性肺實質、肺泡炎癥和間質纖維化為基本特點的慢性間質性肺疾病。臨床上多表現為進行性呼吸困難伴有刺激性干咳，雙肺聞及Velcro啰音，常有杵狀指(趾)。胸部X線主要表現為雙肺底和周邊分布的彌漫性網格狀、蜂窩狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙。

1肺間質纖維化的病因和對呼吸功能進行性惡化的評估醫學界對肺間質纖維化病因以及發病機制存在爭議，炎癥是始動因素的原有主流觀點也遭到質疑。根據肺纖維化抗感染藥物效果不佳，以及一些早期患者病理學表現為纖維化而非肺泡炎等事實，近年來，一些學者對炎癥是始動因素的原有主流觀點也提出質疑，學界轉而認為肺泡損傷修復中抗纖維化和致纖維化之間的平衡紊亂可能是主要發病機制。可能與不明病因作用下的氧化-抗氧化、Th1/Th2、凝血與抗凝、纖維細胞和炎性細胞等途徑激活，抗纖維化介質和致纖維化介質的失衡有關，肺泡上皮細胞向基質轉化和分化(EMT)、血管內皮細胞和成纖維細胞增殖和細胞外基質的產生，終因過多的細胞外基質沉積而出現纖維化。臨床上常用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，但效果不滿意。原因尚不明確，且無法有效治療，致使肺間質纖維化預后不佳，病情一般進行性發展，呼吸功能進行性惡化，由早期的彌散功能障礙發展到慢性遷延期的限制性通氣功能障礙再到晚期毀損肺的形成，最終因呼吸衰竭導致死亡。

據相關文獻，呼吸功能的指標大體可分為四個等級，依次惡化，據目前比較明確的觀點，可按彌散功能(DLCO)評估，DLCO占預計值%≥80%或LLN者視為呼吸功能正常，60%≤DLCO占預計值%<80%或LLN者視為呼吸功能輕度障礙，40%≤DLCO占預計值%<60%者視為呼吸功能中度障礙，DLCO占預計值%<40%者視為呼吸功能重度障礙[1]。

2中醫證候學對肺間質纖維化的認識中醫學家多從“肺痿”、“肺痹”及“絡病”等角度論治肺纖維化[2]，但也存在長期爭議，尤其對證候學特征及證候分型等關鍵問題則爭論更多。有學者從虛證、痰證、瘀證等最基本證型入手研究，而有學者從舌象角度分析，都得出了相應的符合臨床所見的結論[3-4]。

葉香巖在《外感溫熱篇》中借用《內經》相關概念創立了衛氣營血辨證體系，由淺入深傳變的四個階段，神悟絕人，變化難及，而其主旨正在于病位的淺深、病情的輕重和傳變的規律[5]，即所謂“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”。肺間質纖維化是多種肺部疾病的最后結局，病情進行性發展，無論從證候學抑或呼吸功能方面看，此疾病都存在由輕至重，由淺入深的病程，很多特點與中醫學衛氣營血辨證體系相吻合，前述“肺痿”、“肺痹”及“絡病”的提法也與衛氣營血辨證相關，臨床中亦多有從衛氣營血分思路論治而取效者[6]。

3肺間質纖維化衛氣營血辨證的學理3.1.從衛分、氣分、營分、血分證候分析中醫學對于很多疾病的發生、發展的過程，常抽象和概括為由淺入深的傳變，這種認識方式古已有之。《傷寒論·序》開篇提及“越人望齊侯之色”的著名醫案，記載見于正史《史記·扁鵲倉公列傳》，講名醫扁鵲通過望診論齊桓侯病候之事。這里即將證候的發展分為“疾之居腠理”、“在血脈”、“在腸胃間”、“在骨髓”四個階段，與四個階段相對應，有“湯熨之所及”、“針石之所及”、“酒醪之所及”、“雖司命無柰之何”的四種治法和預后。文中扁鵲還指出，如果不加干預，自然病程將由淺入深順序傳變，即所謂“不治將恐深”。“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也，怪當今居世之士……”，醫圣以此開篇，并以此立意，勸誡當世，可見其對以上醫理的推崇。《傷寒論》、《金匱要略》正文雖大致以六經為綱，但無論對于傷寒抑或雜病的論治，都能隱隱看到“腠理”、“骨髓”、“氣分”、“血證”、“衛氣”、“營氣”等深淺出入的行跡。比如“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，講“熱”的深淺病候之異同。又如“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣……，氣強則為水，難以俯仰”，講“氣”病深重，則為有形之水病。而直至溫病學派興起，面對累及多臟腑、并及經絡皮部、傳變迅疾、變證紛紜的溫邪疫毒，這種由淺入深的辨證體系成熟和固定起來，即衛氣營血辨證體系。

3.2肺間質纖維化衛氣營血傳變是符合中醫學理的《營衛生會》篇還講道：“營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。”氣血同類，因此病氣在衛分、氣分、營分、血分中傳變則不難理解，以衛氣營血傳變分析肺間質纖維化也是可行的。有如《史記·扁鵲倉公列傳》所講“疾之居腠理”、“在血脈”、“在腸胃間”、“在骨髓”四個階段“不治將深”的傳變，衛分、氣分、營分、血分四個階段也主要是依次由淺入深傳變。這也并不完全是溫病學派的創見，《營衛生會》講：“營在脈中，衛在脈外”，《傷寒論》也曾講：“以榮行脈中，衛行脈外”，《傷寒論·平脈法》講：“榮為根，衛為葉”，可見衛為淺，營為深；《金匱要略》更提出了“無氣則營虛，營虛則血不足”由淺入深的病勢規律。

由以上論述可以推知，肺部疾病，包括肺間質纖維化，從衛氣營血體系論治是符合中醫學理的，甚至可以視為肺間質纖維化中醫證候學分期。

4肺間質纖維化衛氣營血辨證參照1997年國家技術監督局發布的《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分》[7]以及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，結合臨床實際，分析肺間質纖維化衛氣營血證候如下。

肺間質纖維化衛分證候常是病情尚輕或相對穩定時，寒溫不調，攝生不慎，感受外邪而發病，當辨寒熱，屬寒飲者治以麻桂、青龍之方，屬風熱者治以銀翹、桑菊之劑，急治其標。肺間質纖維化氣分證候常是疾病早期時證候，治以小陷胸湯、清氣化痰丸、當歸貝母苦參丸等，清氣化熱，急治其標。肺間質纖維化營分證候常是疾病遷延，耗氣傷陰之候，治以麥味五參湯、金水六君煎等，治病求本，當益水之源。肺間質纖維化血分證候常是疾病后期，氣陰之傷及于血絡，治以百合固金湯、參蛤散等加通絡之味，通補為法，緩圖其本。

5肺間質纖維化衛氣營血辨證與呼吸功能評估的關系衛氣營血體系可以視為肺間質纖維化中醫證候學分期，但客觀評價肺體隨病程惡化的進程，如果應用主觀性較強、以“司外揣內”為主旨的證候學分期卻不甚合理，當用客觀性的呼吸功能的指標更為合適，比如肺功能檢查中的彌散功能、動脈血氣分析中的氧分壓及氧合指數等。反映外在表現的較為主觀的證候學分期和反應肺體本身情況的相對客觀的呼吸功能指標分級，都伴隨著疾病進程而由淺入深的惡化發展，兩者之間是否同步，或者存在著怎樣的關系，是值得探究的問題。

從理論上講，兩者當是不同步的。由上文可知，肺間質纖維化呼吸功能的指標大體可分為四個等級，幅度均一，依次惡化，而反觀證候學衛氣營血四者，則有其分野，惡化程度并不均一。無論在中醫的早期經典還是后世溫病學派的論述中，觀點皆是如此。衛氣營血辨證的先行者、同時也是溫病學派的先行者，葉香巖在代表作《溫熱論》中論道：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……，入血就恐耗血動血……，直須涼血散血”，這是衛氣營血辨證的綱領性觀點，他同時還強調其重要意義：“否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”。觀其論述，似乎是衛氣營血四個層次，類似呼吸功能，幅度均一的深化、惡化演變，但確非如此，衛氣營血四者有其分野。原文開篇第一條開宗明義的講道：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營”，又云“未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表”。有爭議的細節暫拋開不論，可以看出葉氏本意，肺、氣、衛、表、皮毛系統乃是一個同一層次，深一步向內傳變，在心、心包、血、營，四者又是同一層次，兩個層次各本于肺、心之臟體。后文講“營分受熱，則血液受劫”，“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪”，“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，……表里之半……”等，堪為佐證。這樣的觀點亦非葉氏創見，仲師在《金匱要略》中講：“營緩則為亡血，衛緩則為中風”，《傷寒論·平脈法》論道：“榮為血，血寒則發熱，衛為氣……”，可見理論一脈相承。

可知先賢本意，證候由淺入深分為衛分、氣分、營分、血分四者，四證候本于“體”又分兩大層次，即衛氣與營血之別。客觀的呼吸功能指標本質上講是本于肺體的指標，是評價肺體客觀情況的指標，于是可以假說，衛分、氣分證候的呼吸功能與營分、血分的呼吸功能是肺間質纖維化由淺入深的兩個層次，而衛分、氣分證候間，呼吸功能不當有顯著的差別，營分、血分證候間，亦然。但本文思辨和推演的嘗試，有待進一步臨床實踐和課題研究的證實。綜上所述，衛、氣分與營、血分的呼吸功能是肺間質纖維化由淺入深的兩個層次，且各層次的呼吸功能不當有顯著的差別。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會肺功能專業組.肺功能檢查指南—肺彌散功能檢查[J].中華結核和呼吸雜志,2015，38(3):164-169.

[2] 崔紅生，邱冬梅，武維屏.肺間質纖維化從絡病辨治探析[J].中醫雜志，2003，43(12)：946-947.

[3] 閆玉琴.基于絡病理論肺間質纖維化中醫證候學研究[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[4] 朱文鋒.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002.

[5] 王凱,任小龍.養陰益氣方治療肺纖維化療效觀察[J].陜西中醫，2014，35(2)：182-183.

[6] 蔡緒明,張軍城,曹利平.丹紅注射液治療特發性肺纖維化臨床觀察[J].陜西中醫，2015，36(11)：1456-1458.

[7] 國家技術監督局.中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分[S].1997:14-15.

[8] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].2002:60-66.

(收稿2015-12-28；修回2016-01-18)

通訊作者△

【中圖分類號】R256.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.035

*北京中醫藥科技發展課題(JJ2013-56)