針刺“三廉泉”為主治療急性期腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

高翔李水琴韓雪萍宋飛霞

延安大學附屬醫院康復醫學科(延安 716000)

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針刺“三廉泉”為主治療急性期腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

高翔李水琴△韓雪萍宋飛霞

延安大學附屬醫院康復醫學科(延安 716000)

摘要目的：評價采用武連仲教授針刺“三廉泉”為主的經驗方對急性期腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。方法：將90例腦卒中后吞咽障礙患者分為對照組、康復組和針刺組，每組30例。其中，康復訓練由康復治療師進行實施；針刺組則運用武連仲治療吞咽障礙的“三廉泉”為主的經驗方，各組根據所采取的治療方案進行相應的治療。采用吞咽功能障礙中醫評價量表、洼田吞咽能力評定法、標準吞咽功能評定量表等進行療效評定。結果：對照組總有效率為20.0%，康復組總有效率為73.3%，治療組總有效率為100.0%，3組總有效率比較。結論：武連仲教授針刺“三廉泉”為主的經驗方治療急性期腦卒中后吞咽障礙具有明顯治療優勢。

主題詞卒中/中醫藥療法針刺療法@三廉泉

吞咽障礙在急性期腦卒中很多見，發生率為22%～65%[1]。吞咽障礙的發生通常是由于與吞咽有關的中樞部位或神經損傷，可引起營養不良，同時也可引起誤吸性肺炎、反復肺部感染，甚至窒息而危及生命?？祻歪t學對腦卒中后吞咽障礙的解剖定位、病因、生理、病理等有了比較全面而又系統的認識，形成一系列腦卒中后吞咽障礙的評定及治療方法。天津中醫藥大學第一附屬醫院的武連仲教授提出“三廉泉”為主的臨床經驗用穴，通過臨床的反復實踐，療效顯著。本研究探索采用武連仲教授“三廉泉”為主的經驗方對腦卒中后吞咽障礙患者的療效，現報告如下。

臨床資料所有入組均為2012年9月～2014年9月延安大學附屬醫院心腦血管病區住院的患者。按隨機數字表法產生隨機數字序列分為對照組、康復組、針刺組，三組均為30例。對照組：男16例,女14例；年齡43～64歲，平均54.17±7.50歲；病程1～13d，平均6.9±3.65d；腦出血10例、腦缺血20例?？祻徒M：男15例,女15例；年齡45～65歲，平均55.91±6.98歲；病程1～14d，平均7.8±4.24d；腦出血10例、腦缺血20例。針刺組：男17例,女13例；年齡44～67歲，平均56.18±7.32歲；病程1～14d，平均7.4±4.31d；腦出血11例、腦缺血19例。3組患者的一般資料比較(P>0.05)，差異無統計學意義，具有可比性。

診斷標準依據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》的診斷；參照編寫《腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療》[2]的診斷；通過頭顱CT或MRI確診。依據《中醫內科學》[3]按照中風傳統分期，中風分為急性期(發病后2周以內), 恢復期(發病后2周內至半年)，后遺癥期(發病半年以上)。

排除標準由冠心病、風心病、腦腫瘤、腦外傷等引起腦卒中者；短暫性腦缺血發作；合并有造血系統內分泌系統和肝腎等嚴重原發疾病的患者；有精神障礙者；既往有食管結構、功能異常的患者。

治療方法每組患者參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]予以吸氧、臥床休息、調整血壓，改善腦循環，防治腦水腫，及維持水、電解質平衡等常規處理。對照組在基礎治療基礎上，根據患者的意愿，由護士輔助進食?？祻徒M在單純西藥治療的基礎上針對吞咽困難給予康復訓練治療，包括如下幾個方面：①食物選擇：對于嗜睡、昏睡、吞咽能力中度以下者，給予半流質飲食，隨著吞咽功能的改善，可采用糊狀食物。為便于吞咽，食物通常作成中藥丸大小，并置于舌根部；②咽喉肌及面部肌肉的功能康復訓練[3]，其中包括感覺刺激、呼吸訓練、口面部肌力訓練、吞咽肌運動協調及技巧訓練等；③冷刺激訓練：患者坐位，以前腭弓為中心，包括上下牙齒的內外面及咬合面、兩側面頰、舌后部及整個舌面、軟腭、腭弓、后腭弓、咽后壁等部位，治療師用冰棉棒長時間、大范圍地直接涂擦刺激部位，左右相同部位相互交替，配合手法按摩；④進食體位的調整：對臥床患者采用健側側臥的側位半坐臥位，即健側在下，患側在上的姿勢。對能下床者，可取坐直頭稍前屈曲，鼓勵患者用患側咀嚼。每次1h，1d1次，每周5次，1個月為1周期。針刺組在單純西藥治療的基礎上，施以針刺治療。治則：調神導氣、滋陰開瘖，通關利竅。取穴：印堂、上星透百會、正廉泉、復溜、前廉泉、上廉泉、咽后壁點刺、風池、翳風、曲池、列缺、合谷、足三里、豐隆。操作：使用0.3mm×40mm不銹鋼毫針，針刺調神組方以調神導氣，正廉泉施用雀啄補法，復溜提插補法以滋陰補水，填精益髓。前廉泉自下向上垂直進針，直刺1～1.5寸，提插手法不留針。上廉泉：使用0.3mm～75mm不銹鋼毫針，雙手夾持進針，向舌根方向進針2～2.5寸，施以捻轉手法不留針，令咽喉局部有酸麻脹重感。正廉泉：針刺前要以手指觸摸局部，掌控腧穴精確位置，以0.3mm～40mm不銹鋼毫針直刺2～5分，術者拇指向前，食指向后，使針體順時針旋轉360，施以雀啄補，行針10～20s，令局部有酸麻脹重痛感。咽后壁點刺以通經活絡利舌，清咽利竅。雙側風池、翳風用0.3mm～75mm不銹鋼毫針深刺，以通關利竅，針刺方向為同側喉結，針刺深度為2～3寸，施小幅度高頻率捻轉補法1min，以咽喉麻脹感為度。遠端配合曲池、列缺、合谷通關利竅，足三里、豐隆升清降濁。每15min行針1次，留針30 min。1d1次，每周5次，1個月為1周期。3 組療程均為30d，在治療前后均以洼田吞咽能力評定法[5]、標準吞咽功能評定量表(SAA)[6]及吞咽功能障礙中醫評價量表[7]分別進行評價。

療效標準各組腦卒中患者治療前后分別按下述方法測評一次。①洼田吞咽能力評定法：依據患者需要條件的多少及種類逐歩分級，為1～6級，級別越低說明吞咽障礙越重，6級為正常。②標準吞咽功能評定量表(SAA)分為三步：第一步初步評價患者意識水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽，每項評分為1～4分, 總分7～23 分；第2步飲一匙水(量約5mL)，重復3次，觀察口角流水、喉運動、吞咽時有反復的喉部運動、咳嗽、哽咽及聲音質量情況，每項評分為1～3 分，總分5～11 分。如果上述步驟的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，則進行第三步：飲一杯水(量約60mL)，觀察患者是否能全部飲完、咳嗽、哽咽及聲音質量情況，每項評分為1～3 分，總分5～12 分。量表的最低分為17分，最高分為46 分。③中風后吞咽功能障礙中醫評價量表包括聲嘶言謇、舌強、口角流涎、食物殘留、刺激后干咳、清嗓咯痰、吞咽時咽喉上抬、飲水后聲音改變、進食飲水嗆咳情況， 每項評分為0～4 分。量表的最低分為0 分，最高分為68 分。④吸入性肺炎的發生率：治療1個月后統計對比兩組患者吸入性肺炎發生率。治療前后均由同一名康復評定師完成。治療后根據中風后吞咽障礙中醫評價量表，并參照包宗昭《臨床診斷及療效判斷的四級加權評分法介紹》進行，治療好轉率=[ (治療前評分-治療后評分)÷治療前評分]×100%，痊愈：積分差減少率等于100%；顯效：積分差減少率小于100%，大于等于67%；有效：積分差減少率小于67%，大于或等于33%；無效：積分差減少率小于33%。

統計學方法數據分析采用SPSS11.5版軟件進行，以均數±標準差表示，對于計量資料比較，采用t檢驗、方差分析；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗進行分析。

治療結果臨床療效比較三組總有效率經χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=40.810,P<0.005)。其中，針刺組優于對照組(χ2=37.481,P<0.005)，針刺組優于康復組(χ2=10.257,P<0.025)。針刺組治療急性期腦卒中后吞咽障礙療效最佳，見表1。

治療前后洼田吞咽能力評分比較三組治療前洼田吞咽能力評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis法)進行比較，康復組與針刺組治療后均優于對照組(P<0.05)，針刺組治療后優于康復組(P<0.05),見表2。

吞咽功能評定量表評分(SSA)比較三組患者治療前標準吞咽功能評定量表比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?？祻徒M與針刺組治療后比較，差異均有統計學意義(F=13.146、34.157，P<0.05)；而對照組治療前后比較，差異無統計學意義(F=1.819，P>0.05)。其中，康復組治療后優于對照組(t=3.339，P<0.01)；針刺組治療后優于康復組(t=2.468，P<0.01)?？梢?，三組治療后通過SSA評分比較，針刺組療效最佳。見表3。

治療前后吞咽功能障礙中醫評價量表比較三組患者治療前評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。對照組治療前后比較，差異無統計學意義(F=1.703，P>0.05)；康復組與針刺組治療后比較，差異均有統計學意義(F=56.999、106.819，P<0.05)。其中，康復組治療后優于對照組(t=8.758，P<0.001)；針刺組治療后優于康復組(t=4.500，P<0.001)?？梢姡M治療后通過吞咽功能障礙中醫評價量表評分比較，針刺組療效最佳。見表4。

治療后吸入性肺炎的發生率比較對照組8例(26.7%)、康復組4例(13.3%)、針刺組1例(3.3%)。三組肺炎發生率經χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=6.65,P<0.05)，其中針刺組與對照組比較，(χ2=4.706,P<0.05)，但針刺組與康復組比較，(χ2=0.873,P>0.05)。

討論通過本研究證實：針刺“三廉泉”為主、康復訓練對急性期腦卒中后吞咽障礙患者治療均有效，尤其是武教授的“三廉泉”為主經驗方更具有治療優勢。武連仲教授依據多年的臨床經驗取穴及扎實的解剖基礎，創造性提出“三廉泉”，其中正廉泉為任脈正穴，乃任脈與陰維脈之交，《銅人腧穴針灸圖經》提出可治“口噤，舌根急縮，下食難”，前廉泉和上廉泉均為經驗穴，兩者位于任脈，且與正廉泉毗鄰，鄰結喉。故此三穴可激發經氣，增強針感，具有較強的通經活絡、通關利竅作用。

杜元灝的《中華針灸臨床診療規范》提出，針刺治療本病可能與以下幾個方面有關：①改善微循環：針刺可以對微循環進行調節，特別是對毛細血管的通透性、血流速度和舒縮功能的活性物質進行調節，改善全身和腦部及咽部肌肉的供血狀態，有利于本病的恢復。②調節腦功能：針刺能促進病灶區域側支循環建立，促進神經元的修復，激發殘存神經元的代償潛能，促進中樞神經恢復功能，改善吞咽運動。③刺激腦神經：通過后組腦神經反射性調節腦干束神經及運動皮質功能，促進減弱或消失的吞咽功能的重建。④局部刺激作用：在舌根、咽后壁及上廉泉針刺，可直接刺激咽部肌肉產生舒縮運動，一方面刺激該部位的肌肉協調運動，另一方面反射性刺激了支配吞咽運動的中樞神經系統，促進其重建上運動神經元對延髓運動的支配。同時也表明，影響針炙療效的因素有：①病灶大?。函熜c腦內病灶大小成正比，病灶越小，療效越好，病灶越大，療效越差。尤其是血腫小于20mL或梗死灶直徑小于20mm的針炙療效越好，相比之下，血腫大于2.5mL，梗死直徑大于30mm的針炙療效較差。②治療時機，假若等腦血腫、腦水腫吸收后，再行針刺，神經細胞可能已喪失活力，從而錯過了最佳時機。因此，針刺治療越早越好。③刺炙法：針刺的深度和手法刺激量，均可影響針刺治療的效果，如針刺深度不夠，手法操作刺激不足，則療效差。尤其是局部特殊穴位的針刺。無論是針刺方向、深度或手法的刺激量對患者的吞咽障礙的恢復程度都有重要影響。④康復訓練：針刺治療的同時，卒中患者如配合針對面部肌肉群，舌肌、喉肌、咀嚼肌的康復訓練，可促進咀嚼肌和舌肌的運動，預防局部肌群發生廢用性萎縮，提高吞咽的反射功能，從而達到提高吞咽功能的目的，可提高針炙療效，縮短病程。因此，針刺和針刺配合康復訓練是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的優勢治療方案。

參考文獻

[1] 中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室，等.中國腦卒中康復治療指南[J].中國康復理論與實踐，2012，18(4)：301-318.

[2] 趙性泉. 腦卒中后吞咽障礙的診斷與治療[M]．北京：科技文獻出版社，2011．

[3] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012.

[4] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 [J].中國全科醫學，2011，14(12)：4013-4017.

[5] 周媛. Vitalstim電針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[D].重慶：重慶醫科大學，2012.

[6] 夏文廣.腦卒中后吞咽障礙的評價及康復治療[D].武漢：華中科技大學，2011.

[7] 李重慶.“舌三針”結合康復訓練治療不同期中風后吞咽困難的臨床研究[D]. 廣東：廣州中醫藥大學.

(收稿2016-02-01；修回2016-03-01)

通訊作者△

【中圖分類號】R255.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.041