中醫藥治療慢性心力衰竭的研究進展*

陳　婕　審　校　王肖龍　阮小芬

上海中醫藥大學附屬曙光醫院 (上海 201203)

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·文獻綜述·

中醫藥治療慢性心力衰竭的研究進展*

陳婕審校王肖龍阮小芬

上海中醫藥大學附屬曙光醫院 (上海 201203)

摘要目的：探討中醫藥在防治慢性心力衰竭方面的作用，為其提供更有力的循證醫學證據。方法：總結、歸納和分析相關文獻。結果：中藥在防治慢性心力衰竭方面療效確切，同時我們應該量化慢性心力衰竭的評價標準，為中藥在防治慢性心力衰竭研究方面提供更客觀的證據。

主題詞心力衰竭/中醫藥療法循證醫學證候

慢性心力衰竭(CHF)是由心臟結構性或功能性疾病所導致的一種臨床綜合征，由各種原因的初始心肌損害(如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力負荷過重等)引起心室充盈和射血能力受損，最后導致心室泵血功能低下。據2013年美國心臟協會( AHA) 的報告顯示1/9的死亡患者包含心衰。

1慢性心力衰竭的臨床療效評估方法1.1慢性心力衰竭臨床療效評估臨床上慢性心衰治療效果評估指標主要包括：NYHA心功能分級、6min步行距離、超聲心動圖(通過LVEF、LVESD的變化來評價治療效果)、BNP(動態測定能否用來指導心衰治療有待進一步研究，中等質量證據顯示BNP指導治療可以降低<75歲患者的病死率，降低中期心衰住院風險)以及生活質量評估(QOL評分對住院和非住院心衰患者的生存率有預測價值)。判斷慢性心衰預后和存活的參數有：LVEF下降、NYHA分級惡化、慢性低血壓、難治性容量超負荷、死亡(病死率尤其是全因死亡率是評估預后的主要指標，目前大型臨床試驗設計均以生存率來評價治療效果)等。此外，心衰住院期間BNP和NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加[1]。

1.2中醫證候療效評價西醫中慢性心衰近期療效評價指標：臨床癥狀和體征的評價(如lee氏計分法)[2]。而中醫學將疾病的臨床癥狀、體征歸于“中醫證候”，所以中醫證候的改善是中醫藥療效評價的核心。國家中醫藥管理局結合辨證論治的特點按照主癥、次癥權重的不同進行計分，建立輕、中、重的證候分級診斷標準，此法已廣泛應用于中醫藥臨床療效評估[2]。但中醫藥療效評估與現代醫學的評定標準存在很大差距。所以，我們要建立完整的中醫臨床評價方法、評價指標體系，應用臨床流行病學、循證醫學方法以及系統理論探索系統的中醫藥臨床研究療效評價方法。

2中醫藥治療慢性心衰2.1辨證分型2.1.1穩定期主要見于以下四種癥型：氣陰兩虛患者應益氣養陰—生脈散；氣虛血瘀患者應益氣活血—補陽還五湯；心腎陽虛患者應益氣溫陽，補腎養心—金匱腎氣丸；腎精虧損患者應填精化氣，益陰通陽—左/右歸丸。

2.1.2急性加重期常見于以下四種癥型：痰濁壅肺患者應宣肺化痰，蠲飲平喘—三子養親湯合真武湯；心血瘀阻患者應活血化瘀，通絡止痛—桃紅四物湯或血府逐瘀湯。陽虛水泛患者應溫陽利水—真武湯合葶藶大棗湯。陽虛喘脫患者應回陽固脫—參附龍牡湯。

在把握以上用藥原則的基礎上，可酌情辨證加用中成藥。偏氣虛者可用麝香保心丸、通心絡膠囊等；血瘀明顯者可用血府逐瘀膠囊等；氣陰兩虛者可用生脈膠囊和補益強心片等；陽氣虧虛者可用參附強心丸和心寶丸等[3-4]。

2.2辨病與辨證相結合2.2.1冠狀動脈性心臟病(Coronary heart disease,CHD)：心衰合劑聯合服用西藥比單純使用西藥更能提高LVEF，降低NT-proBNP水平[5]。說明心衰合劑能夠有效改善冠心病心力衰竭的臨床評價指標。溫陽活血方聯合服用西藥比單純使用西藥更能降低死亡例數和心衰再入院例數[6]。說明在常規西藥的基礎上加上溫陽活血方長期治療可顯著降低患者的死亡率和再入院率，改善心衰預后。

2.2.2擴張性心肌病(Dilatedcardiomyopathy,DCM)：參附注射液聯合服用西藥比單純使用西藥能更有效提高NYHA心力衰竭分級轉輕有效率，改善血清NT-proBNP、LVEF心臟指數，延緩心室重構[7-8]。說明參附注射液聯合西藥治療能顯著提高擴張性心肌病合并心力衰竭的療效。

2.2.3 慢性肺源性心臟病(Chronic pulmonary heart disease)：益氣復脈膠囊聯合服用西藥比單純使用西藥更提高LVEF，延長6min步行距離以及降低血清中NT-proBNP水平，并且血氣分析指標也單純用西藥更能得到改善[9]。說明益氣復脈膠囊可以明顯改善慢性肺心病心衰患者的心肺功能。

2.3根據慢性心力衰竭臨床分型論治臨床上慢性心力衰竭按左心室射血分數分型可以分為LVEF正常的心力衰竭和LVEF降低的心力衰竭，也就是舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭。

2.3.1舒張性心力衰竭：益氣化瘀顆粒[10]將200例慢性舒張性心力衰竭患者隨機分為治療組(西醫常規治療+益氣化瘀顆粒)和對照組(西醫常規治療+安慰劑)各100例，治療2個月。結果示：E/A值、下肢水腫指標改善方面與對照組比均有統計學意義，治療組和對照組改善慢性舒張性心力衰竭氣虛血瘀癥狀的總有效率分別是96.9%和69.9%，治療組優于對照組。說明益氣化瘀顆粒是慢性舒張性心力衰竭治療的有效選擇。觀察養心通脈飲對舒張性心力衰竭患者左心室舒張功能的影響，結果發現養心通脈飲治療舒張性心力衰竭疾病效果顯著，可以明顯改善患者的心功能、左心室舒張功能[11]。

2.3.2收縮性心力衰竭：麝香保心丸[12]麝香保心丸輔助治療慢性收縮性心力衰竭患者臨床療效較單純西醫治療更佳。濟心湯在中醫癥候積分方面，治療組治療后顯著低于對照組治療后；心功能改善方面，治療組治療后優于對照組治療后；說明濟心湯可顯著改善收縮性心力衰竭患者癥狀，增加活動耐受力[13]。

2.4慢性心力衰竭中醫藥治療循證證據2.4.1芪藶強心膠囊[14]：國內23家臨床研究中心開展的“隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭患者有效性與安全性的多中心臨床試驗”。結果示：芪藶強心膠囊組比安慰劑組更顯著的降低血漿中NT-proBNP水平，并且血漿中NT-proBNP水平下降30%的人數比例芪藶強心膠囊組比安慰劑組多15.97%。并且芪藶膠囊組比安慰劑組LVEF升高更明顯；6min步行距離芪藶膠囊組比安慰劑組更長；但LVED兩組并沒有明顯差別，復合終點事件發生概率優于安慰劑組，生活質量比安慰劑組高。該藥是目前唯一經循證醫學研究評價證實治療慢性心力衰竭療效確切的中成藥。

2.4.2芪參益氣滴丸[15-16]：有研究對芪參益氣滴丸治療缺血性心力衰竭進行系統評價，聯合西藥治療可以有效提高LVEF；延長6min步行距離；降低血漿BNP水平。證明芪參益氣滴丸可改善缺血性心力衰竭患者心功能。西藥常規加用芪參益氣滴丸與西藥常規治療比較: 可降低再住院率及病死率；提高慢性心衰患者的臨床療效；增加LVEF；延長6min步行距離。

2.4.3參附注射液[17]：有研究對參附注射液治療心力衰竭進行系統評價:納入16項研究，共計1117例患者，兩者合用可提高生活質量，增加LVEF，減小LVEDD

3結論綜上所述，根據近幾年的各項研究，我們可以發現在西藥的基礎上加用中藥會比單純服用西藥更能夠改善慢性心衰患者癥狀，在提高生活質量，降低病死率等方面有獨到的優勢。但是目前還存在問題：缺少標準化的CHF方案；沒有明確的確定心衰中醫證候的客觀指標；評價中醫藥治療心衰療效的預后指標、生活質量、證候積分還有待進一步科學量化。我們可以從以下幾方面進行切入：建立多維評價體系，科學評價臨床療效；利用現代檢測技術(蛋白組學等)對心衰中醫證候進行客觀化研究；完善循證醫學證據，盡力統一的辨證標準及治療方案。

參考文獻

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(收稿2016-02-01；修回2016-03-05)

【中圖分類號】R541.6

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.054

*國家自然科學基金項目(81573647;81403352)