分期椎動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術治療椎動脈并頸動脈粥樣硬化狹窄

劉潔，鄭立建，佟小光

(天津市環湖醫院，天津300000)

分期椎動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術治療椎動脈并頸動脈粥樣硬化狹窄

劉潔，鄭立建，佟小光

(天津市環湖醫院，天津300000)

目的 觀察椎動脈并頸動脈粥樣硬化狹窄分期椎動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術的治療效果。方法 椎動脈起始部重度粥樣硬化狹窄合并頸內動脈起始部重度粥樣硬化狹窄的患者19例，術前mRS評分≤3分。17例先行椎動脈起始部支架置入術后再行頸動脈內膜剝脫術，2例先行椎動脈及頸動脈支架入置術后再行頸動脈內膜剝脫術。結果 術后CT血管造影顯示，病變血管狹窄解除，管腔通暢，遠端顯影較術前明顯好轉，術前腦部低灌注區得到不同程度的改善?；颊邍中g期均未出現腦出血、腦梗死及嚴重過灌注等并發癥。隨訪最長48個月，mRS評分≤2分，有2例患者出現椎動脈支架再狹窄，頸動脈內膜剝脫術后未見再狹窄。結論 對于椎動脈并頸動脈重度粥樣硬化狹窄的患者，當存在頸動脈支架置入術禁忌證時，采用先行椎動脈支架置入術再行頸動脈內膜剝脫術的治療策略，可獲得良好治療效果，術后并發癥少。

支架置入術；椎動脈支架置入術；頸動脈內膜剝脫術；椎動脈粥樣硬化狹窄；頸動脈粥樣硬化狹窄；腦梗死

在顱外段腦血管動脈粥樣硬化狹窄疾病的治療中，頸動脈內膜剝脫術(CEA)、頸動脈支架置入術(CAS)和椎動脈支架置入術(VAS)已被證實為安全有效的治療方式。然而，當患者同時存在頸動脈及椎動脈重度狹窄，且不能行CAS時，治療策略的選擇成為棘手問題。2012年1月～2016年1月，我們對19例椎動脈起始部重度粥樣硬化狹窄并頸內動脈起始部重度粥樣硬化狹窄的患者分期實施VAS和CEA，效果良好，并發癥少?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 19例患者(男10例、女9例，年齡46～76歲)存在椎動脈起始部重度狹窄(狹窄率>70%)合并頸內動脈起始部重度狹窄，且對側椎動脈頸段或顱內段閉塞?；颊呔蚣毙阅X梗死在住院治療期間檢查發現椎動脈及頸內動脈狹窄?；颊呷朐汉缶邮茴^頸部CT血管造影(CTA)或DSA、MRI灌注成像或CT灌注成像、頸部血管超聲、經顱多普勒等檢查。術前mRS評分≤3分。

1.2 椎動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術的操作患者在急性腦梗死后至少2周接受手術。行支架置入術前常規口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少4 d；對于存在慢性胃炎、牙齦出血、血小板低于正常值的患者，改為口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少服用4 d。術前進行腦血管造影評價病變處血管狹窄的程度、長度及代償情況。19例患者中，17例先行VAS，間隔1～2周，根據患者病情恢復情況及MRI灌注檢查結果行CEA；2例先同時行VAS和CAS，間隔1～2周，根據患者病情恢復情況及MRI灌注檢查結果行CEA。①VAS的操作方法：將導引導管送達鎖骨下動脈近椎動脈開口處，經微導絲輔助球囊擴張支架至椎動脈起始部狹窄處，擴張球囊，釋放支架，再次造影明確血流改善情況。②CAS的操作方法：置入遠端血管保護裝置至血管狹窄處遠端，于狹窄處導入球囊并預擴張血管，然后置入適宜的支架。回收遠端保護裝置，再次行頸動脈及顱內血管造影，明確血流改善情況。當患者需要一次進行VAS及CAS治療時，應先行VAS再行CAS，以避免刺激頸動脈竇壓力感受器而引起的血壓心率變化。支架置入術后繼續按術前劑量口服阿司匹林、氯吡格雷，并嚴密觀察患者生命體征變化。由于需要擇期行CEA，為了減少術中出血，第7天后調整阿司匹林為100 mg/d、氯吡格雷為75 mg/d。③CEA的操作方法：采用頸部胸鎖乳肌前緣切口，顯微鏡下分離牽開胸鎖乳突肌，暴露頸動脈鞘，分離并臨時阻斷頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈；縱行切開頸內動脈近端至頸總動脈，剝離粥樣硬化斑塊，局部用肝素鹽水反復沖洗，清除斑塊碎片后嚴密縫合動脈壁。術中超聲檢查確認頸動脈通暢。術后嚴格控制血壓波動，防止顱內過灌注甚至出血。

1.3 術后觀察方法 術后半年內進行頸動脈超聲檢查，術后半年后進行頸動脈超聲、經顱多普勒和CTA檢查，再次狹窄的患者還需要進行MRI灌注成像或CT灌注成像檢查。

2 結果

2.1 手術結果 19例患者VAS術后1周內MRI灌注成像或CT灌注成像檢查均顯示術前椎動脈供血的腦部低灌注區得到不同程度的改善，但頸動脈狹窄側的供血區仍然存在不同程度的低灌注改變；在完成CEA后再次MRI灌注成像或CT灌注成像檢查顯示低灌區進一步改善。其中，2例雙側頸動脈重度狹窄合并一側椎動脈重度狹窄的患者，另一側椎動脈閉塞，由于其中一側頸動脈過度迂曲，且極重度狹窄，微導絲未能順利通過，而先行一側VAS及CAS，再擇期行另一側頸動脈的CEA；1例VAS后出現眩暈、嘔吐，MRI檢查發現小腦蚓部偏左點狀急性腦梗死，經積極藥物治療2周后成功實施CEA，好轉出院；1例CEA后出現持續性血壓下降，予升壓藥物2 d后血壓逐漸平穩，1周后出院；1例CEA后出現煩躁、失眠，甚至幻視，CT檢查未見腦出血，MRI檢查無新發腦梗死灶，考慮顱內輕度過灌注，嚴密控制血壓、適當脫水，1周后康復出院。

2.2 隨訪結果 19例患者術后隨訪6～48(20.1±4.6)個月，術前癥狀均得到緩解，mRS評分均≤2分，未再有與腦動脈狹窄相關的臨床癥狀出現。2例分別于術后第13個月和第17個月時發現椎動脈支架再狹窄，CEA術后未見再狹窄者。有1例VAS聯合CEA后8個月CTA檢查見另一側頸動脈重度狹窄，但患者無不適、無新發腦梗死灶，未處理，繼續觀察隨訪。

3 討論

在腦卒中患者中缺血性腦卒中約占80%[1]，而近年來我國缺血性腦卒中也有明顯上升的趨勢[2]，頸動脈和椎動脈的狹窄是其重要的致病因素[3]。對于頸動脈或椎動脈狹窄，藥物治療效果有限。

1951年Spence首次為1例頸動脈粥樣硬化狹窄患者施行了CEA；1953年Debakey首次為1例頸動脈完全閉塞患者施行了CEA，并成功重建閉塞動脈血流[4]。目前CEA已成為治療頸動脈狹窄和防治缺血性腦血管病的標準術式[5, 6]。

椎動脈起始部是動脈粥樣硬化的常見部位。約70%的椎-基底動脈系統(VBS)卒中與此處動脈粥樣硬化有關。9%～20%的VBS卒中是由椎動脈起始部狹窄導致的[7-9]。椎動脈起始部狹窄常規手術治療風險高、難度大，實施介入治療有其必要性[10, 11]。當腦卒中患者存在頸動脈走行過度迂曲或管腔重度狹窄、局限性閉塞、長段狹窄、嚴重鈣化斑塊、游離潰瘍斑塊等特殊情況時，實施CAS難度大、風險高[12, 13]；而且此類患者常存在椎動脈起始部狹窄，后循環及整個顱內血流代償不足，此時若直接實施CEA，術中臨時阻斷頸動脈時，顱內灌注勢必會進一步減少，腦卒中的風險將會大大增加。鑒于此，我們結合VAS和CEA兩種術式的優點，對19例椎動脈起始部重度粥樣硬化狹窄合并頸內動脈起始部重度粥樣硬化狹窄的患者，先一期行VAS，在改善后循環及整個顱內灌注情況后，再二期行CEA，這樣既可以徹底解頸動脈供血區灌注不足的問題，同時也降低了在CEA手術過程中對頸動脈進行臨時阻斷的風險。本組19例患者的手術效果良好，術后CTA檢查見椎動脈及頸動脈狹窄解除，CT灌注成像檢查示顱內低灌注較術前明顯改善，患者術后無明顯并發癥，隨訪結果良好。

對于椎動脈并頸動脈粥樣硬化狹窄患者,一期完成VAS后，行CEA的時間間隔應根據VAS手術結果來確定。如果VAS術后顱內低灌注較前明顯改善，但頸動脈供血區仍然存在低灌注改變，此時應考慮擇期行CEA。我們體會，一般在VAS術后1～2周行CEA，這樣患者血流動力學相對穩定，患者更容易耐受顱內血流的變化，本組19例患者VAS和CAS的間隔時間為1～2周，效果良好，未出現明顯并發癥。

VAS術后患者繼續按術前劑量口服阿司匹林(300 mg 、1次/d)和氯吡格雷(75 mg 、1次/d)，1周后再調整阿司匹林為100 mg 、1次/d，氯吡格雷為75 mg、1次/d，至少再服用4 d，病情穩定后擇期行CEA。CEA術后需要嚴密觀察患者生命體征變化，特別是血壓情況，防止血壓劇烈波動。CEA術后患者需繼續口服阿司匹林100 mg 、1次/d，氯吡格雷75 mg、1次/d，持續約半年，根據CTA、頸部血管超聲、經顱多普勒、MRI灌注成像或CT灌注成像檢查結果及時調整藥物劑量。

CEA術前、術后患者均需要口服阿司匹林、氯吡格雷來抗血小板聚集，使CEA術中、術后出血的風險增加，故術中需要充分止血，術后也需要嚴密觀察切口情況，防治出血、滲血等并發癥。本組患者的CEA均在手術顯微鏡下進行操作，止血充分、縫合嚴密，未出現出血并發癥。特別是對先行VAS和CAS，后行CEA的患者，由于雙側頸動脈均進行了手術治療，雙側頸動脈竇壓力感受器均受到了干擾，術后血壓、心率波動明顯[14～16]，應予以重視。

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2016-05-28)