Bartter綜合征的臨床特點、診斷及治療(附8例分析)

歐倩瀅，劉海蔚，陳道雄

(海南省人民醫院，海口 570311)

Bartter綜合征的臨床特點、診斷及治療(附8例分析)

歐倩瀅，劉海蔚，陳道雄

(海南省人民醫院，海口 570311)

目的 探討Bartter綜合征(BS)的臨床特點、診斷及治療方法。方法 對8例BS患者的臨床資料作回顧性分析。結果 8例BS患者中，兒童期發病1例，青少年期發病3例，成年期發病4例。1例兒童期發病的患者以生長遲緩為首發癥狀，其余7例分別表現為四肢乏力、肢體疼痛麻木、心悸、呼吸困難、怕熱、多汗等。8例實驗室檢查分別呈現低鉀血癥、低鎂血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒、高尿鉀、高腎素、高醛固酮、糖耐量異常或糖尿病表現。6例行腎臟彩超檢查，均未見異常。4例行B超引導下腎穿刺活檢術，其中2例有明確的腎小球球旁細胞增生、1例可見腎小球球旁器稍肥大、1例未見腎小球球旁細胞增生或肥大。8例依據臨床表現、生化檢查及激素檢查或腎穿刺活檢結果確診為BS。給予補鉀、保鉀治療，血鉀均有不同程度升高；單純高鉀飲食較難糾正低血鉀狀態。結論 BS以腎性失鉀、代謝性堿中毒、高腎素及高醛固酮血癥為主要臨床特點，可伴有低鎂、低氯血癥以及糖調節異常，青少年期及成年期發病的BS以四肢乏力為主要癥狀。臨床上需要對患者的臨床表現、生化檢查及激素檢查結果、腎穿刺活檢結果進行綜合判斷，才能對BS作出診斷。補鉀、保鉀的聯合治療對BS有較好的療效。

醛固酮增多癥；先天性醛固酮增多癥；Bartter綜合征；低鉀血癥

Bartter綜合征(BS)又稱先天性醛固酮增多癥，其特征是腎小管Henle袢升支粗段鹽的轉運顯著減少或缺乏[1]，由Bartter在1962年首次報道[2]。BS發病率低，患者臨床表現復雜多樣，診斷比較困難。現結合8例BS患者的臨床資料，分析探討本病的臨床特點、有效診斷及治療方法。

1 資料分析

2006～2015年海南省人民醫院收治BS患者8例，男3例，女5例；年齡15～41歲(≤25歲5例，34歲2例，41歲1例)。發病年齡3～41歲；其中兒童期發病1例，青少年期發病3例，成年期發病4例。1例就診時15歲，其余7例就診時均已成年。發病到確診的時間為2個月至20余年。1例就診時15歲的患者，就診時身高140.5 cm、體質量29 kg、 BMI 14.7 kg/m2。青少年和成年發病的患者中，就診時3例男性患者身高164～168 cm、BMI 20.1～25.4 kg/m2，4例女性患者身高150～160 cm、BMI 18.1～22.3 kg/m2，其中3例BMI<21 kg/m2。8例患者血壓、聽力均正常，均無類似疾病家族史。

本組8例患者中，首發癥狀表現為四肢乏力6例、面部麻木1例、生長遲緩1例，其他臨床表現依次為肢體疼痛4例、肢體麻木2例、心悸2例、呼吸困難2例、怕熱2例、多汗2例、抽搐1例、惡心1例、嘔吐1例、胸悶1例、頭暈1例、頭痛1例、畏寒1例。

實驗室檢查， 8例均有低鉀血癥(血鉀<3.5 mmol/L)，其中4例為重度低鉀血癥(血鉀<2.5 mmol/L)，血鉀最低值為1.47 mmol/L；5例有低鎂血癥(血鎂<0.7 mmol/L)，血鎂最低值為0.42 mmol/L；8例血鈉、血鈣均在正常范圍；5例在血鈉正常時有低氯血癥(血氯<96.0 mmol/L)；7例尿鉀增高(血鉀<3.5 mmol/L時，24小時尿鉀>25 mmol/24 h)為33.3～73.53 mmol/L，1例尿鉀13.27 mmol/L；5例血pH≥7.45，余3例血pH為7.40～7.44；8例臥立位血漿腎素水平均有不同程度升高；4例臥立位血漿醛固酮水平有不同程度升高，4例臥立位血漿醛固酮水平尚在正常水平；8例行臥立位試驗時均對立位有反應；2例糖耐量異常，1例血糖達糖尿病診斷標準；8例腎功能、甲狀腺功能、皮質醇節律均正常。

本組8例中有6例行腎臟彩色多普勒超聲檢查，均未見異常。

本組8例中有4例行B超引導下腎穿刺活檢術，其中2例有明確的腎小球球旁細胞增生、1例可見腎小球球旁器稍肥大、1例未見腎小球球旁細胞增生或肥大。

本組8例依據臨床表現、生化及激素檢查或腎穿刺活檢結果確診為BS。

本組8例中有2例單獨給予氯化鉀補鉀治療，4例給予氯化鉀補鉀及螺內酯保鉀治療，2例給予氯化鉀補鉀、螺內酯保鉀以及吲哚美辛治療。患者治療后癥狀均有所緩解。6例住院期間經治療血鉀升高為3.0～3.5 mmol/L，2例經治療后血鉀升高為2.5～3.0 mmol/L。

本組8例中3例失訪。其余5例中有4例長期堅持服用氯化鉀補鉀及螺內酯保鉀，血鉀波動于3.0～4.0 mmol/L；1例僅高鉀飲食，血鉀維持在2.0 mmol/L左右。

2 討論

BS以頑固性低鉀血癥、代謝性堿中毒、腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增高、血壓正常、尿前列素E2及其他來源于腎臟的前列腺素含量增高、腎活檢示腎小球球旁器增生肥大為特征。近期還有報道[3]BS患者存在腎性失磷傾向以及血循環中甲狀旁腺激素水平升高。本病臨床少見，發病率約為1.2/10萬，無種族及性別傾向[4]。本組8例中，男3例、女5例。本病多見于兒童，成人少見，但成人可因基因突變而發病。目前所知的與BS有關的突變基因有SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND、CASR、SLC12A3基因。本組8例中青少年期和成年期發病者7例，就診年齡15～41歲，發病到確診時間最長的為20余年。

基因突變是BS主要的發病機制。根據突變基因不同將BS分為Ⅰ～Ⅴ型BS和Gitelman綜合征(GS)，又可根據臨床表現的差異將其分為新生兒型BS、經典型BS、新生兒型BS伴感音性耳聾、BS合并常染色體顯性遺傳性低血鈣和GS[5]。臨床上將Ⅰ型BS和Ⅱ型BS歸于新生兒型BS;Ⅱ型BS的臨床癥狀較Ⅰ型輕，患兒出生后表現為多尿、喂養困難、腹脹、嘔吐、低體質量、發育遲緩、抽搐等。Ⅲ型BS屬于經典型BS，臨床癥狀輕于Ⅰ型和Ⅱ型，多于學齡期甚至成年后發病，患兒以煩渴、多尿、嗜鹽、脫水、手足搐搦為主要表現。Ⅳ型BS屬于新生兒型BS伴感音性耳聾，除了上述臨床癥狀外，還伴有感音性耳聾。Ⅴ型BS又稱為BS合并常染色體顯性遺傳性低血鈣，患兒表現出類似Ⅱ型BS的癥狀，并伴有低血鈣、高尿鈣和低甲狀旁腺激素。GS發病年齡晚，多見于青春期或成年期，除乏力、軟癱等低鉀血癥的表現外，其他癥狀較輕，其臨床特征為低鉀低鎂血癥、代謝性堿中毒、低尿鈣、血壓偏低或正常。本組8例中1例兒童期發病的患者以生長遲緩為首發癥狀，其余7例在青少年或成年發病的患者以四肢乏力、肢體疼痛為主要表現，伴隨癥狀包括肢體麻木、心悸、呼吸困難、怕熱、多汗、抽搐、惡心、嘔吐、胸悶等。本組無1例出現煩渴、多尿、脫水、低鈣血癥表現。本組8例中5例患者有低鎂血癥，血鎂最低值為0.42 mmol/L，需與GS鑒別。過去認為GS是BS的輕型，但隨著研究的不斷深入，發現兩者有著不同的遺傳學和病理生理學基礎。但鑒于二者的表型和基因型有相當大的重疊，也有學者提出應該將二者描述成一個臨床表現譜[6]。楊國慶等[7]分析發現，BS和GS的臨床癥狀、生化指標非常相似，但GS男性多見，具有顯著的低血鎂和低尿鈣，而BS患者可以合并糖尿病。陽池嬌等[8]發現，與BS相比，GS更常表現出肢端麻木或抽搐，低血鉀程度輕，而尿鈣尿肌酐比值明顯下降。GS除了顯著的低血鎂和低尿鈣外，尚沒有發現其他可與BS鑒別的重要特征，確診有待于基因檢查。近期彭曉艷等[9]在27例診斷為GS的患者和20例健康受試者中進行氫氯噻嗪試驗和速尿試驗，計算氯離子排泄分數，觀察其診斷GS的靈敏度和特異度，結果顯示，選擇適當的截點(計算用藥后3 h內氯離子排泄分數改變量的最大值ΔFECl，并繪制ROC曲線，確定ΔFECl絕對值和相對值診斷GS的最佳截斷點分別為0.987和0.984)，其診斷GS的靈敏度和特異度均達到 95%以上，氫氯噻嗪試驗和速尿試驗聯合應用可能有助于 GS 和 BS 的鑒別。

本組8例患者實驗室檢查提示低血鉀、高尿鉀、代謝性堿中毒或血氣偏堿，激素測定結果顯示為繼發性腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增高。腎活檢是診斷BS重要而可靠的方法，其特征性改變為腎小球球旁器增生肥大。但由于各種原因，并非所有患者都同意接受腎活檢，而且腎活檢也并非診斷BS的必要手段。本組4例接受腎活檢檢查的患者，其中2例可見腎小球球旁細胞增生，1例可見腎小球球旁器稍肥大，1例未見腎小球球旁細胞增生或肥大，但不能因此排除BS診斷，因為腎小球球旁細胞增生為長期腎性失鈉、失氯后刺激腎素分泌的結果，病程早期腎活檢可無異常表現。大部分BS病例依靠臨床表現、生化及激素檢查也可明確診斷。

BS主要是由基因突變引起，目前尚無根治方法，主要是對癥治療，包括高鉀飲食及長期補充氯化鉀；聯合應用保鉀利尿劑可減少腎性失鉀；也可聯合應用環氧合酶抑制劑如吲哚美辛等，以抑制腎臟前列腺素的生成[10]。本組病例經上述治療后6例血鉀升高為3.0～3.5 mmol/L，2例血鉀升高為2.5～3.0 mmol/L，治療后患者癥狀均有所緩解。根據我們對5 例患者的隨訪觀察，發現補鉀及保鉀聯合治療效果尚可，血鉀可維持正常或輕度缺鉀；單純依靠高鉀飲食，低血鉀狀態較難糾正。

Walsh等[11]的研究發現，BS患者即使長期處于低鉀狀態，腎功能仍然保持良好。但早期診斷、積極治療及定期隨訪對BS的預后至關重要。臨床醫生在遇到低鉀血癥患者，同時伴有高尿鉀、堿中毒，而血壓又正常或偏低時，應該想到BS，并作進一步的生化及激素檢查，甚至腎臟活檢，以便早期確診、早期治療。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.033

R589. 4

B

1002-266X(2016)43-0098-03

2016-08-21)